Clinica e terapia dell’ipertensione arteriosa

Benefici della riduzione della pressione arteriosa Riduzione percentuele media Ictus 35–40% Infarto miocardico 20–25% Scompenso cardiaco 50%

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Tecniche di misurazione Metodo Breve descrizione In ambulatorio Due letture a distanza di 5 minuti in posizione seduta. Confermare la lettura sul braccio controlaterale. Monitoraggio per 24 ore Indicata per la valutazione dell’ipertensione da camice bianco. Fornisce informazioni sulla caduta pressoria notturna Auto-misurazione Fornisce informazioni sull’efficacia della terapia. Può aiutare ad aumentare l’aderenza.

Misura in ambulatorio Usare il metodo ascoltatorio con un apparecchio calibrato e validato Il paziente deve essere seduto da 5 minuti, con I piedi sul pavimento e il braccio sollevato a livello del cuore Occorre utilizzare un bracciale di dimensioni adeguate Devono essere registrate almeno due misurazioni.

Monitoraggio delle 24 ore Il moniroraggio è utile per discriminare le ipertensioni da camice bianco I valori pressori sono solitamente più bassi che nell’ambulatorio Gli ipertesi hanno una pressione >135/85 mmHg di giorno e >120/75 mmHg durante il sonno La pressione si riduce del 10 - 20% durante la notte

Automisurazione della pressione Fornisce informazioni su: Risposta alla terapia Migliora l’aderenza alla terapia Discrimina l’ipertensione da camice bianco Una misurazione casalinga >135/85 mmHg è generalmente considerata diagnostica per ipertensione Gli apparecchi domestici devono essere controllati periodicamente.

Classificazione negli USA BP Classificazione SBP mmHg DBP mmHg Normale <120 and <80 Pre-ipertensione 120–139 or 80–89 Stage 1 Ipertensione 140–159 or 90–99 Stage 2 Ipertensione >160 or >100

Classificazione europea BP Classification Systolic Diastolic Optimal < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 High Normal 130-139 85-89 Grade 1 Hypertension (mild) 140-159 90-99 Grade 2 Hypertension (moderate) 160-179 100-109 Grade 3 Hypertension (severe) ≥ 180 ≥ 110 Isolated Systolic Hypertension ≥ 140 < 90

Definizione di pressione normale USA SBP < 120 DBP < 80 EUROPA SBP < 130 DBP < 85 ---------------------- OTTIMALE SBP < 120 DBP < 80

Definizione di Ipertensione USA Stage 1 140/159 or 90/99 Stage 2 ≥160 or ≥100 EUROPA Grado 1 140/159 or 90/99 Grado 2 160/179 or 100/109 Grado 3 ≥180 or ≥110 SBP isolata ≥140 and <90

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Fattori di rischio Iperuricemia Livelli di pressione sistolica e diastolica Età (uomini>55; donne >65) Fumo Dislipidemia (LDL-C>115; TG>150) Storia familiare di eventi CV precoci Obesità (BMI >30) Obesità addominale (CV uomini >102; donne >88) Proteina C-reattiva (> 1mg/dl) IFG/IGT Iperuricemia

Fattori di rischio aggregati all’ipertensione UOMINI DONNE Epidemiologic research has shown that hypertension usually occurs in conjunction with other CV risk factors. Data from the Framingham study clearly illustrate the co-existence of risk factors in the hypertensive population. In the Framingham population, <20% of hypertension cases occurred in isolation. Most patients (73% in men and 71% in women) had between 1 and 3 risk factors for CV in addition to hypertension. A further 8% and 12% of men and women, respectively, had 4 or more additional risk factors for CVD. Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S. Framingham Heart Study 15

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Danno d’organo CUORE Ipertrofia ventricolare sinistra (ECG/Ecocardio) Angina o pregresso infarto miocardico Vascolarizzazione coronarica Scompenso cardiaco CERVELLO Ictus o TIA INSUFFICIANZA RENALE CRONICA (eGFR 30-60 ml) (microalbuminuria) ARTERIOPATIA TRONCHI SOVRAORTICI (IMT >0.9 mm) ARTERIOPATIA DEGLI ARTI (ABI <0.9) RETINOPATIA

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Modifiche dello stile di vita Riduzione della PAS (range) Riduzione di peso 5–20 mmHg/10 kg Dieta 8–14 mmHg Riduzione del sodio 2–8 mmHg Attività fisica 4–9 mmHg Moderazione nel consumo di alcol 2–4 mmHg

Come affrontare l’ipertensione? Sulla base di: Valori della pressione Presenza di altri fattori di rischio Danno degli organi bersaglio (diabete e malattie cardiovascolari e renali) Stile di vita (dieta, esercizio fisico, fumo) Altri aspetti della situazione medica, personale e sociale del paziente

Alcune cause di ipertensione secondaria Sindrome delle apnee notturne Ipertensione da farmaci Insufficienza renale cronica Iperaldosteronismo primitivo Malattia reno-vascolare Sindrome di Cushing Feocromocitoma Coartazione aortica Malattie tiroidee e paratiroidee

L’inizio della terapia antipertensiva deve basarsi su due criteri: Il livello del rischio cardiovascolare globale Il livello della pressione

Obiettivi della terapia antipertensiva 1) ottenere la massima riduzione, a lungo termine, del rischio cardiovascolare globale; 2) ridurre la pressione arteriosa almeno al di sotto dei 140/90 mmHg e, se tollerato, a valori inferiori, in tutti gli ipertesi; 3) considerare obiettivo ideale da raggiungere una pressione inferiore a 130/80 mmHg nei diabetici e nei pazienti a rischio molto elevato (ictus, infarto miocardico, disfunzione renale, proteinuria).

Quando iniziare il trattamento antipertensivo

Principali classi di farmaci antipertensivi Antiadrenergici ad azione centrale o periferica, sono antagonisti della noradrenalina; Vasodilatatori periferici, agiscono sulla muscolatura liscia delle arteriole; Diuretici minori (tiazidi e sulfonamidi), maggiori (sulfonamidi) e risparmiatori di potassio (antagonisti dell'aldosterone); Beta-bloccanti, sono antagonisti della noradrenalina a livello cardiaco; Calcio-antagonisti, bloccano l'entrata degli ioni calcio nelle cellule del miocardio; ACE inibitori, bloccano l'enzima che converte l'angiotensina I in Angiotensina II; Sartani, antagonisti dell'angiotensina II; Inibitori della renina, aliskiren

Come iniziare il trattamento farmacologico dell’ipertensione? Un ACE inibitore o un antagonista dei recettori dell'angiotensina II sono appropriati per iniziare il trattamento in un paziente giovane, ma se questi farmaci non sono tollerati o indicati, si può utilizzare anche un betabloccante. I pazienti sopra i 55 anni rispondono meno bene agli ACE inibitori e agli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II; si può scegliere di iniziare il trattamento con in tiazidico o con un calcioantagonista.

Quali farmaci si possono associare se il controllo pressorio non è adeguato? Antipertensivi ad azione centrale: si possono impiegare metildopa, clonidina e moxonidina Alfabloccanti: Il prazosin ha effetti alfabloccanti post sinaptici e vasodilatatori; raramente induce tachicardia, ma può causare una riduzione rapida della pressione arteriosa Inibitori della renina: L’aliskiren è autorizzato per il trattamento dell’ipertensione sia da solo sia in associazione ad altri antipertensivi. Antipertensivi vasodilatatori: Il minoxidil dovrebbe essere utilizzato per l’ipertensione grave resistente agli altri farmaci.

Come si tratta un'emergenza ipertensiva? Il trattamento delle emergenze ipertensive dipende dal tipo di danno d’organo acuto associato e dal contesto clinico del singolo paziente. Devono sempre essere considerati i rischi potenziali di un abbassamento troppo rapido della pressione arteriosa. Nella maggior parte dei casi una terapia orale con ACE inibitori, betabloccanti o calcioantagonisti, con o senza un diuretico, è sufficiente a ridurre la pressione In generale si ritiene controindicato l’uso di nifedipina per bocca

Quali farmaci sono utili nell'ipertensione sistolica isolata? In soggetti con più di 60 anni è consigliabile ridurre la pressione anche se non è contemporaneamente presente un’ipertensione diastolica. E’ efficace la terapia con un tiazidico a basso dosaggio o un calcioantagonista diidropiridinico (Amlodipina) Se necessario, si può associare un ACE inibitore o un antagonista dei recettori dell’angiotensina II. I pazienti con ipotensione posturale grave non dovrebbero assumere farmaci che abbassano la pressione.

Quali farmaci sono utili nella ipertensione maligna o accelerata? L’ipertensione grave (PAD >140 mmHg) richiede un trattamento urgente in ospedale, ma non è indicazione per una terapia antipertensiva parenterale. Il trattamento prevede l’uso orale di un betabloccante (atenololo o labetalolo) o di un calcioantagonista a lunga durata d’azione (amlodipina o nifedipina). Nelle prime 24 ore la pressione diastolica dovrebbe ridursi a 100-110 mmHg. Nei 2 o 3 giorni successivi la pressione arteriosa dovrebbe essere ulteriormente ridotta con l’uso di calcioantagonisti, diuretici, ACE inibitori, betabloccanti o vasodilatatori, da soli o in associazione. Un rapido abbassamento della pressione arteriosa può ridurre la perfusione degli organi

Quali farmaci usare per il controllo dell'ipertensione nel diabetico? Nei pazienti diabetici l’obiettivo del trattamento è quello di mantenere una pressione sistolica <130 mmHg e una diastolica <80 mmHg. La maggior parte dei soggetti richiede una combinazione di più farmaci antipertensivi per ottenere questo obiettivo. Un ACE inibitore o un antagonista dei recettori dell’angiotensina II possono avere un ruolo specifico nel trattamento della nefropatia diabetica e possono contribuire a rallentare la progressione della microalbuminuria a nefropatia.

Quali farmaci usare per il controllo dell'ipertensione nel nefropatico? Ottimale è mantenere una pressione sistolica <130 mmHg e diastolica <80 mmHg, o più bassa se è presente proteinuria superiore a 1 g nelle 24 ore. In caso di proteinuria, va considerato l'uso di ACE inibitori, che peraltro è soggetto a specifiche precauzioni nei pazienti con insufficienza renale. I tiazidici possono risultare inefficaci e può essere necessaria la somministrazione di diuretici dell'ansa ad alti dosaggi. E' possibile l'aggiunta di un calcioantagonista diidropiridinico.