Trauma cranico Epidemiologia Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno Trauma cranico 80% dei traumi 200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa) 5% deceduti nel luogo d’incidente 5-10% con sequele permanenti Cause Cadute 24%; età <4 anni Maltrattamenti 24%; età <2 anni; Sottostimato Incidenti stradali 35%; età <15 anni; pedoni, bici, passeggeri Attività sportiva 21%; età 10-14 anni Frequenza maggiore nei maschi (x2) e incidenti più fatali nei maschi (x4) Bambini di 15 anni: traumi da sport e strada Bambini di <1 aa. : cadute e maltrattamento

Trauma cranico Bambino vs. adulto (Aspetti negativi) Proporzione testa Mielinizzazione parziale Danno da strappo Alto contenuto di acqua (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione - Decelerazione Cerebral Blood Flow (CBF) Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto nell’adulto) CBF: l’ossigenazione del tessuto cerebrale dipende dal costante afflusso di sangue per l’incapacità del tessuto cerebrale a immagazzinare energia. L’autoregolazione avviene tramite la Mean BP Cerebral blood volume, ICP etc.

Trauma cranico Bambino vs. adulto (Aspetti positivi) Outcome migliore a parità di score Tollera meglio ipertensione endocranica Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)

Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Accelerazione – decelerazione Sostanza bianca >>> Axonal disruption & morte cellulare Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee Strappo e lacerazioni Strutture vascolari >>> Emorragie Lesione secondarie (Eventi successivi) Sistemici Ipotensione Ipossia Ipercapnia Intracranici

Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Lesione secondarie (Eventi successivi) Intracranici EDEMA CEREBRALE IPEREMIA ISCHEMIA IPERTENSIONE EC Free radicals Free Iron Neurotrasm. Infiammazione

Trauma cranico Fisiopatologia Lesioni primarie (Eventi immediati) Lesione secondarie (Eventi successivi) Intracranici Danni metabolici Alterazioni dell’EGA Ossido-Nitrico Actin-Miosin complex Febbre e convulsioni aumentano l’attività metabolica e, di conseguenza, il CBF Iposia e ipercarpnea aumentano la CBF attraverso un effetto rilassante sulla muscolatura vascolare (anche del 350%) Aumento Po2 e iperventilazione avranno l’effetto contrario, anche se di minore misura. Alterazione autoregolazione CBF

Trauma cranico Prognosi Mortalità 29% mortalità da traumi in generale 75-97% dovuta al trauma cranico Danni neurologici GCS 6-8 10-20% con problemi di memoria a breve termine GCS 3-5 >50% con danni neurologici permanenti Migliore nel bambino rispetto all’adulto Prognosi peggiore nel poli-trauma GCS come indicatore per prognosi, soprattutto nel breve termine.

Forze di accelerazione/decelerazione Forze lineari e rotatorie

Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Nasconde corpo estraneo o Frattura Emorragia causa di shock ipovolemico Nel neonato: Caput succedaneum (sotto cute) Cefalematoma (sotto periostio)

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Lineare 90% Scomposta non complicata 1/3 dei casi Dura lacerata 1/3 dei casi Cortex lacerato 1/4 dei casi Diastasi (frequente nel bambino) Aperto vs. chiuso Presenza liquor (Dura danneggiata) Posizione in zone vascolarizzate Definizione di frattura scomposta: scostamento di almeno uno spessore dell’osso piatto

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso 6-14% dei traumi occipitali Quadro clinico: Nausea, vomito e malessere Otorrea, rinorrea Raccoon eyes Battle sign Deficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria)

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Perdita di coscienza (breve dura) Piccolo bambino: Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Epidurale: Tra osso e dura madre Origine arterioso (6-8 hr) Origine venoso (24 hr) Associato a fratture (temp. Front. Occ.) LUCID INTERVAL ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA Subdurale: Tra dura e cortex Origine venoso Costante peggioramento post trauma Danno da accelerazione-decelerazione. Shaken baby syndrome e post parto Lucid interval e anisocorea, emiparesis e coma sono segni di compressione del lobo temporale e/o del ponte (brain stem) Convulsioni 12 hr dopo parto sono probabilmente da trauma da parto Maltrattamenti con convulsioni, FA tesa e aumento CC

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Intraventricolare: Trauma minori Regressione spontanea Idrocefalo ostruttivo (raro) Subaracnoide: Più comune Lesioni capillari corticali Clinica: Nausea, vomito, cefalea Rigidità nucale Febbre

Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Trauma cranico Complicanze Ferite lacero-contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Accelerazione decelerazione Danno Nuclei basali Corpo calloso Talamo Quadro clinico drammatico Stato vegetativo Prognosi riservata Quadro RMN meno grave della clinica Il danno ai nuclei basali, talamo e corpo calloso sono causati dal loro diverso peso specifico rispetto al resto del tessuto cerebrale per cui i movimenti in seguito alla contusione hanno un vettore di scostamento diverso con conseguente lacerazione. Quadro RMN meno drammatico del quadro clinico.

Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obiettivo 1° quesito Trauma cranico isolato o politrauma? Valutazione primaria A,B,C Neurologic Valutazione secondaria Esame dettagliato Identificare lesioni da trauma Trattare

Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obiettivo Valutazione primaria Airway Breathing Circulation (Obbiettivi: normotenssione e normovolemia) Bradicardia Ipertensione Art. Alterazione respiro Ipotensione Emorragie, disritmie, lesione cardiaca Ipotensione + Bradicardia = lesione spinale Esame Neurologico Triade = erniazione Airway: corpo estraneo, denti rotti, lacerazione pelle, deviazione trachea, cianosi

Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obiettivo Esame Neurologico AVPU Alert – Verbal – Pain - Unresponsive PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (<5 anni) Lieve grado 13-15 Medio grado 8-12 Severo grado <8 Movimenti dopo stimolo Ridotti lesione spinale Postura decerebrato Lesione assonale Postura decorticato Lesione corticale e nuclei basale Riflessi tendinei Babinski (piramidale; età giovane) Esame delle pupille non è presente nel GCS! Movimenti dopo stimoli: ridotti = lesione spinale Postura decerebrale = Lesione cerebrale interno (Axonal injury) Postura decorticato = Lesione cortex, sostanza bianca e nuclei basali

Occhi Trauma cranico Schemi di valutazione: Esame obiettivo Reattività Pupillare Pin-point Lesione del ponte cerebrale Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, NC3 compresso Anisocorea non respns. Erniazione ipsilaterale transtentoriale Compressione NC3 Nistagmus = patologia cerebellare o vestibolare Fundus Emorragie Papilledema Horner = iniziale erniazione transtentoriale Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale Esame delle pupille non è presente nel GCS! ICP

Trauma cranico Schemi di valutazione: Pediatric GCS Risposta a stimoli Motori Verbalizzazione Apertura occhi 6. Spontaneo 5. Localizzato 5. Appropriato, sorride 4. Flessione normale 4. Piange, consolabile 4. Spontanea 3. Flessione anomala 3. Irritabile 3. A stimolo 2. Estensione anomala 2. Irrequieto 2. A dolore 1. Flaccida 1. Nessuna

TAC (senza contrasto) Trauma cranico Schemi di valutazione: Radiologia Convulsioni post-trauma Amnesia Cefalee costanti Dinamica di caduta non chiara Perdita di coscienza >5 min Fratture base cranio Vomiti ripetuti >8 hr. dalla caduta Paziente instabile TC più importante esame da effettuare

3 fasi di rischio da intervenire Trauma cranico Prevenzione 44% dei decessi potevano essere evitati Coinvolgimento di Pediatri Genitori e parenti Scuola Industrie 3 fasi di rischio da intervenire Pre-evento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicine Evento Casco x bici/motocicli Post-evento Servizi di emergenza

Incidenti stradali Casa Trauma cranico Prevenzione Sedile posteriore più sicuro <13 anni Pedoni: Dare la mano ad un adulto 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cranico Casa

SINDROME DEL BAMBINO SCOSSO (SBS) Indica una varietà di segni e di sintomi, in bambini sotto l'anno di età, secondari allo scuotimento violento od a traumi della testa La sindrome si caratterizza per danni neurologici che variano dal coma fino alla morte. Estremamente comune è il riscontro di ematomi subdurali (generalmente bilaterali), emorragie retiniche e fratture scheletriche (in particolare delle ossa lunghe e delle coste posteriori) 25

Alla TAC cerebrale: Ematomi sottodurali multipli Diffusa ipodensità degli emisferi (reversal sign) Altri accertamenti: Rx scheletro (per fratture) Visita oculistica per emorragie subretiniche 26

Shaken Baby Syndrome 27