Accanimento terapeutico Rodolfo Proietti Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" Istituto di Anestesiologia e Rianimazione

ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE “Interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia” S.S. Giovanni Paolo II°, Evangelium Vitae, 1995

ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE Persistenza nell’uso di procedure diagnostiche come pure di interventi terapeutici, allorché è comprovata la loro inefficacia ed inutilità sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che di qualità della vita. Comitato Nazionale per la Bioetica, 1995

ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE Ostinazione terapeutica finalizzata a prolungare il più possibile la sopravvivenza del paziente, in qualunque condizione, e ignorando ogni altra dimensione della vita umana che non sia quella biologica

ACCANIMENTO TERAPEUTICO DEFINIZIONE –Trattamento sproporzionato rispetto agli obiettivi della cura. –Sproporzionato per le scarse possibilità di successo. –Sproporzionato per i rischi eccessivi che comporta e per la prevalenza degli svantaggi sui vantaggi

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Trattamento INEFFICACE e, quindi, inutile. La prosecuzione ostinata e senza scopo di un trattamento inutile è priva di valore terapeutico e, pertanto, non può essere finalizzata al benessere del paziente.

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Trattamento GRAVOSO Spesso determina sofferenze, fisiche e morali, tali da configurare un atteggiamento di “violenza terapeutica”

DISTANASIA “Prolungamento artificiale di una vita ormai condannata, con tutti i mezzi ordinari e straordinari, proporzionati e sproporzionati offerti dalla scienza medica”

Insistenza terapeutica Atteggiamento che si rifà allo spirito ippocratico e alla tradizione professionale di “non lasciare nulla di intentato” per i pazienti anche in situazioni in cui la prognosi è altamente incerta ma non del tutto sfavorevole.

Insistenza terapeutica Comportamento rivolto alla ricerca delle tecniche diagnostiche e terapeutiche più appropriate, ricorrendo anche a terapie innovative, in presenza di ragionevoli possibilità di evoluzione positiva del quadro clinico e di miglioramento della qualità di vita

Ostinazione terapeutica Atteggiamento rivolto ad inseguire ogni minima possibilità terapeutica anche a costo di gravare il paziente di oneri eccessivi a fronte della scarsità di benefici conseguibili. L’ostinazione terapeutica sfocia spesso, anche se inconsapevolmente, nell’accanimento terapeutico.

ACCANIMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO “Non è sempre lecito fare tutto ciò che è possibile fare” e si avverte la necessità di porre limiti all’intervento medico.

“Il medico ha la responsabilità clinica ed etica di porre un limite alle cure in appropriate condizioni cliniche” American Society of Critical Care Medicine American College of Chest Physicians Consensus Panel 1990

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Una terapia può ritenersi “inutile” quando: –Non previene –Non guarisce –Non riabilita –Non allevia il dolore –Non cura

Terapie futili Non in grado di incidere sulla vita residua del paziente in termini di:  Qualità  Durata

Terapie proporzionate Definizione: “Un trattamento proporzionato è quello che, dal punto di vista del paziente, ha almeno una possibilità ragionevole di provvedere al paziente benefici maggiori del disagio derivante dal trattamento” Corte Suprema della California

Terapia proporzionata Elementi per il giudizio:  Benefici del trattamento (su qualità e durata della vita).  Probabilità di conseguire benefici.  Gravosità del trattamento.

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Eccezionalità dei mezzi terapeutici. –Si avvalgono di tecnologie innovative –Utilizzati in Centri di Alta Specialità –Di elevato costo –Ancora in fase sperimentale

Accanimento terapeutico o Terapie sproporzionate per eccesso?

RIFIUTO DELLA MORTE E DELLA SOFFERENZA Il rifiuto della sofferenza quale dimensione dolorosa eppure esistenziale della vita umana conduce ad una scelta di eutanasia.Il rifiuto della sofferenza quale dimensione dolorosa eppure esistenziale della vita umana conduce ad una scelta di eutanasia. Il rifiuto della morte quale inevitabile e naturale evoluzione della vita conduce all’accanimento terapeutico.Il rifiuto della morte quale inevitabile e naturale evoluzione della vita conduce all’accanimento terapeutico.

RIFIUTO DELLA MORTE La morte è ritenuta, a torto, la complicanza finale di una patologia e non il naturale termine della vita. Si cerca sempre di respingerla, con ogni mezzo, invece che porre le condizioni affinché essa si realizzi nel modo più degno possibile.

RIFIUTO DELLA MORTE La tendenza a considerare la morte dei propri pazienti come espressione di insuccesso terapeutico costituisce una delle motivazioni principali a ritardare, con tutti i mezzi possibili, il momento del decesso.

ACCANIMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Favorito da: –Progresso scientifico e tecnologico –Efficacia delle terapie atte al sostegno delle funzioni vitali –Medicalizzazione dei momenti finali della vita –Sopravalutazione delle possibilità terapeutiche della medicina

TECNICISMO - ORGANICISMO Tecnicismo –Eccessiva (o esclusiva) attenzione alla valutazione degli effetti della tecnica terapeutica adottata trascurando il rapporto umano con il paziente. Organicismo –Eccessiva (o esclusiva) attenzione alla cura dell’organo malato trascurando l’insieme psicosomatico e spirituale della persona.

MEDICALIZZAZIONE OSPEDALIZZAZIONE Medicalizzazione –Eccesso di assistenza sanitaria Ospedalizzazione –Tendenza a privilegiare il ricovero rispetto ad altre forme di assistenza (domiciliare, ambulatoriale, ecc..)

MEDICALIZZAZIONE DEI MOMENTI FINALI DELLA VITA Per sopprimere o attenuare la sofferenza Per abolire la coscienza Per prolungare con ogni mezzo e ad ogni costo la vita: –Su richiesta dei parenti (fare il possibile e l’impossibile) –Nell’ambito di una scelta di “medicina difensiva”

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (1998) Art. 14 Accanimento diagnostico - terapeutico Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato o un miglioramento della qualità della vita.

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (1998) Art. 37 Assistenza al malato inguaribile (1/2) In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta e pervenute alla fase terminale il medico deve limitare la sua opera all’assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita.

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (1998) Art. 37 Assistenza al malato inguaribile (2/2) In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ragionevolmente utile.

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che procurerebbero un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato in simili casi. Congregazione per la Dottrina della Fede.

Accanimento terapeutico Il CNB auspica che si diffonda sempre più nella coscienza civile ed in particolare in quella dei medici la consapevolezza che l’astensione dall’accanimento terapeutico assuma un carattere doveroso. Comitato Nazionale per la Bioetica 19 luglio 1995

ACCANIMENTO TERAPEUTICO Se non si ponesse un limite alle terapie si finirebbe col tentare tutte le terapie teoricamente possibili e disponibili a prescindere dalla loro reale efficacia e utilità.

Limitazione delle cure in Terapia Intensiva Mancata applicazione (withholding) Sospensione (withdrawing) –Rianimazione Cardio Respiratoria –Ventilazione Meccanica –Infusione di farmaci vasoattivi –Trasfusioni –Tecniche dialitiche

Limiti alle terapie intensive Alla decisione di sospendere terapie intensive già in atto si oppone: –La preoccupazione di essere accusati di omicidio colposo; –La consapevolezza che la sospensione di una terapia atta a prolungare la vita (anche se per poco tempo) determinerà un senso di colpa in chi si assume la responsabilità della decisione.

Limiti alle terapie intensive Il momento dell’emergenza è quello meno indicato per esprimere un giudizio sulla proporzionalità delle cure. “Ai fini pratici è importante che i medici si sentano in grado di sospendere un trattamento che non produca benefici per il paziente. Essi potrebbero così avviare in una situazione di emergenza tutti gli interventi potenzialmente benefici, certi di poter rivedere tali scelte in seguito”. Comitato di Etica medica della Camera dei Lord (1994).

Rianimazione e Terapia Intensiva: il problema del limite Do Not Resuscitate Order (DNR) Inteso come disposizione dei medici a non rianimare. Finalizzata ad evitare terapie inutili e sproporzionate (Accanimento Terapeutico).

DNR La direttiva DNR preclude solo i tentativi di rianimazione cardio-respiratoria e non deve limitare l’erogazione di altri trattamenti terapeutici utili:  Sedazione  Analgesia  Idratazione e nutrizione  ……………………

Limiti alla Terapia Intensiva  Molti medici ritengono di essere obbligati a prolungare la vita del paziente ad ogni costo.  Molti medici praticano una “medicina difensiva” finalizzata ad evitare accuse di “malpractice”.

La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all’eutanasia; esprime piuttosto l’accettazione della condizione umana di fronte alla morte. S.S. Giovanni Paolo II° - Lettera Enciclica “Evangelium Vitae”, 1995