20° Corso di Aggiornamento SIMFER Emilia Romagna Il percorso assistenziale nelle fratture di femore dell’anziano Farmacoterapia ed anziano fragile Dott. Carlo Frondini Responsabile medico Sezione di Ortogeriatria Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Riccione, 14 maggio 2009

invecchiamento avanzato comorbilità grave polifarmacoterapia complessa stato socio-ambientale critico Rischio o presenza di dipendenza funzionale Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione morte FRAGILITÀ Elementi che individuano il paziente geriatrico (frail elderly)

Il paziente geriatrico: Età molto avanzata Comorbilità Polifarmacoterapia > rischio di interazioni farmacologiche

Elevata prevalenza di depressione Elevata prevalenza di disturbi cognitivi Sindrome ipocinetica - Sindrome da immobilizzazione Aumentato rischio trombotico / aumentato rischio emorragico Elevata prevalenza di insufficienza renale lieve - moderata Il paziente geriatrico (segue):

COMPOSIZIONE CORPOREA Giovani Anziani Grassi 14% 30% Acqua 61% 53% Massa cellulare 19% 12% Minerali ossei 6% 5%

FARMACOCINETICA IN ETA’ SENILE Assorbimento: non significative modificazioni Volume di distribuzione: aumentato per i farmaci liposolubili ( > emivita plasmatica) ridotto per i farmaci idrosolubili ( > concentrazioni) Trasporto proteico: ridotto per i farmaci acidi ( < albuminemia ) Metabolismo epatico: ridotto per < flusso vascolare, massa epatica, enzimi microsomiali Clearance renale: ridotta per < F.G., < P.R.P., < secrezione tubulare

ALTERAZIONI FARMACOCINETICHE (2) Possibili effetti :  concentrazioni dei farmaci idrosolubili > emivita plasmatica dei farmaci liposolubili es. emivita del diazepam può modificarsi da 1 giorno (adulto) a ( es. emivita del diazepam può modificarsi da 1 giorno (adulto) a parecchi giorni, anche fino ad una settimana, nell’anziano) > emivita dei farmaci metabolizzati dal fegato  emivita dei farmaci eliminati attraverso il rene ( es. aumentato pericolo di tossicità della digossina : mantenere digossinemia ai limiti inferiori del range terapeutico!) > della frazione libera del farmaco

ALTERAZIONI FARMACODINAMICHE Con l’invecchiamento si verifica una riduzione del numero e della funzionalità dei recettori, con rilevanti conseguenze terapeutiche: > sensibilità a benzodiazepine e morfina (depressione del SNC) > effetto anticoagulante del warfarin > effetto ipotensivo del nitroprussiato < risposta ai β-agonisti A livello post-recettoriale: < sintesi AMPc < sensibilità dei β-recettori variazioni della proteinchinasi deficit cognitivo Ridotta capacità omeostatica > sensibilità all’effetto farmacologico

POLIPATOLOGIA E POLIFARMACOTERAPIA La polipatologia ha come quasi inevitabile correlato l’uso e l’abuso di vari farmaci. Il consumo di farmaci triplica dopo i 65 anni. Anziani in comunità: in media 3 farmaci al giorno Ospiti di case di riposo: da 6 a 8 farmaci al giorno Poliprescrizioni: medico di base, vari specialisti; inoltre automedicazione (autoprescrizione e/o autosomministrazione incontrollata): frequente impiego scorretto dei farmaci (fino al 40% dei casi)

Reazioni avverse da farmaci particolarmente rilevanti in età senile (1) : Antiinfiammatori: ulcera peptica, emorragia digestiva, anemia, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca Aminoglicosidi: nefrotossicità, ototossicità Ansiolitici: confusione mentale, ipersedazione, cadute Antibiotici: diarrea, colite pseudomembranosa, allergia Anticoagulanti orali ed eparina: > rischio di emorragie Anti-ipertensivi: ipotensione ortostatica, cadute Antipsicotici: sedazione, agitazione paradossa, disturbi del movimento ed extrapiramidali

Reazioni avverse (2): Corticosteroidi: ulcera peptica, diabete mellito, ritardata guarigione ferite, < resistenza alle infezioni, riattivazione di processi tubercolari Digitale: anoressia, nausea, vomito, aritmie, bradicardia, ecc. Diuretici: disidratazione, ipopotassiemia, iponatriemia, ipotensione ortostatica Ipoglicemizzanti orali ed insulina: crisi ipoglicemiche Lassativi: assuefazione, > stipsi, ipopotassiemia, disidratazione L-Dopa: confusione mentale, ipotensione posturale, discinesie Oppioidi: depressioe respiratoria, disturbi del SNC, stipsi, ritenzione urinaria, dipendenza.

G.I.F.A. (Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’Anziano) Reazioni avverse da farmaci (ADR) al momento del ricovero in ospedale: 2,5% con 1-3 farmaci 12% con 7-9 farmaci 21% con oltre 9 farmaci quotidiani Fattori di rischio di ADR: - prescrizione di 4+ farmaci: RR=2,94 - lunghezza del ricovero: RR=2, problemi medici: RR=1,78 - reparto medico vs. geriatrico: RR=1,33 - età < 65 vs : RR=0,98 (n.s.)

G.I.F.A. (2): Analisi di ricoveri ospedalieri ( età media 70 ± 16): Identificate all’ingresso 1704 ADR, di cui 964 (3,4%) ritenute responsabili del ricovero. Il n° dei farmaci è risultato il maggior fattore di rischio di ADR (OR = 1,24 per ogni farmaco in più) 187 ADR classificate “severe” (pericolo di vita o morte): 27 da FANS, 22 da ASA o altri antiaggreganti, 17 da diuretici, 14 da digossina, 14 da antineoplastici, 13 da antibiotici, 12 da corticosteroidi, 11 da calcio-antagonisti,10 da antipsicotici, 8 da insulina, 7 da ACEinibitori. Età e Comorbilità (indice di Charlson) non correlate ai ricoveri per ADR, ma correlate alle ADR severe (OR=1,50 e 1,12 rispettivam.) [mod. da Onder et al. JAGS,2002]

Figure 1. Percentage of adverse drug reactions by drug class among depressed (n = 1363) and nondepressed (n = 1771) patients. [Onder et al.- Arch Intern Med. 2003;163:301 ] Depression and adverse drug reactions among hospitalized older adults

STRATEGIE PER RIDURRE IL RISCHIO DI ADR NELL’ANZIANO 1. Obiettivo primario = qualità della vita (non sempre ottenibile solo con farmaci) 2. Stabilire priorità, valutando l’effetto della terapia sulle patologie associate 3. Scegliere farmaci sicuramente efficaci 4. Valutare il rischio di interferenze farmacologiche 5. Ridurre al minimo indispensabile il n° dei farmaci 6. Saggiare la risposta con dosaggio minimo iniziale 7. Valutare la risposta in steady state (dosaggi ematici) 8. Ricordare l’ atipia della presentazione delle ADR nell’anziano 9. Evitare comportamenti potenzianti l’azione farmacologica 10. Considerare come possibile ADR qualsiasi modificazione del decorso insorta dopo l’ inizio della terapia

COMPLIANCE –Circa 1/3 dei pazienti non aderiscono alla terapia: discrepanza tra PRESCRIZIONE E ASSUNZIONE (60% dei pz. Anziani) – Scarsa motivazione – Scarsa comprensione (insufficiente spiegazione da parte del medico) – Problemi pratici (problemi economici) – Non-compliance consapevole Migliorare la compliance con » Trattamenti semplici; istruzioni scritte » Aiutare la memoria (orari non compatibili con le abitudini del malato) » Coinvolgere altri soggetti (isolamento sociale)

FARMACI CHE CONTRIBUISCONO AL RISCHIO DI CADUTA Meccanismo Farmaci Riduzione della vigilanza o ritardo Analgesici (specialmente oppioidi) dell’elaborazione centrale Farmaci psicotropi ( antidepressivi, BDZ az. prolungata, fenotiazine) Riduzione della perfusione cerebrale Antiipertensivi (specialm. vasodilatatori) Antiaritmici Diuretici (specialm. quando il paziente è disidratato) Contribuzione alla tossicità vestibolare Aminoglicosidi Diuretici dell'ansa ad alte dosi Induzione di sindromi extrapiramidali Fenotiazine [ mod. da Merck – Manuale di Geriatria ] ]

Esperienze dell’Ortogeriatria di Bologna Dal febbraio 2008 è stata istituita la Sezione di Ortogeriatria nell’ambito dell’UO Ortopedia e Traumatologia del Policlinico S.Orsola-Malpighi, dedicata ai pazienti anziani (75 + anni) con frattura di femore e comorbilità. L’Ortogeriatria è caratterizzata dall’integrazione delle competenze ortopediche, geriatriche, riabilitative, di nursing e sociali al fine di migliorare gli outcomes (riduzione della mortalità, morbilità e dipendenza funzionale) e di assicurare la continuità assistenziale. Il modello ortogeriatrico consente inoltre la raccolta sistematica di parametri biologici e funzionali che influenzano gli outcomes. Esso prevede la raccolta di un “core set” di dati, tra i quali la valutazione del rischio di caduta e della terapia farmacologica a domicilio, con particolare riguardo ai farmaci che possono predisporre alle cadute e alle fratture e ai farmaci contro l’osteoporosi. Inoltre vengono analizzati all’ingresso i livelli di vit.D 25-OH, paratormone, calcemia, albuminemia.

Esperienze dell’Ortogeriatria di Bologna (segue) Sono stati analizzati 229 pazienti consecutivi ricoverati per frattura di femore, di età media 85,93 ± 5,93 anni, nel 77% donne, provenienti dal domicilio nell’88% dei casi e da case di riposo nel 12%. L’analisi ha evidenziato un consumo medio di 4,54 ± 2,79 farmaci a domicilio. Le classi di farmaci più usati sono risultati gli anti-ipertensivi (78,92% dei pazienti!), seguiti dai diuretici (52,45% ). Tra i farmaci psicotropi, prevalgono BDZ/ipnotici (28,92%), seguiti dagli antidepressivi (18,62%), dai neurolettici ( 9,80%) e da altri psicotropi (7,35%). Per contro, solo il 16% dei pazienti assumeva, spesso in modo discontinuo, una qualche terapia contro l’osteoporosi.

ANTI-IPERTENSIVI DIURETICI BDZ / IPNOTICI ANTIDEPRESSIVI ANTIARITMICI NEUROLETTICI ALTRI PSICOTROPI ANTIPARKINSON ANTICONVULSIV. % FARMACI A RISCHIO DI CADUTA n° 229 paz. 75+ anni con Fx di femore

Diagnosi di osteoporosi nei paz. con Fx di femore In anamnesi una diagnosi di osteoporosi veniva riferita in 52 soggetti (22,70%). Nei pazienti in trattamento domiciliare contro l’osteoporosi è stata considerata potenzialmente “adeguata” la terapia con calcio+Vit.D e con calcio e/o vit. D + bisfosfonati o ranelato di stronzio; “non adeguata” la terapia con solo calcio o soli bisfosfonati. All’anamnesi farmacologica 37 pazienti (16,15 %) assumevano una qualche terapia contro l’osteoporosi. Di questi solo 15 (6,55 %) assumevano una terapia potenzialmente “adeguata”. I livelli di Vit. D 25-OH sono risultati bassi (“carenza”) o molto bassi (“carenza grave”) nella quasi totalità dei pazienti, sia con osteoporosi diagnosticata che non diagnosticata. Parallelamente, si sono osservati valori elevati di paratormone, con calcemie normali o basse (iperparatiroidsmo secondario). Anche analizzando separatamente i soggetti con osteoporosi che assumevano una terapia “adeguata” né i livelli di Vit D 25-OH, né i livelli di PTH risultavano soddisfacenti.

Valori di PTH e Vit.D 25-OH in pazienti con o senza diagnosi di osteoporosi

Stato vitaminico D N Media Mediana D.S. Carenza grave (≤ 10 ng/ml) Carenza ( ≤ 20 ng/ml) Insufficienza (21-29 mg/ml) Sufficienza (≥ 30 ng/ml) Totale Valori di Vit D 25-OH all’ingresso in 149 pazienti anziani con frattura di femore

Carenza vit D Miopatia prossimale osteomalacia FRATTURA Rischio cadute cadute Massa ossea Calcemia + Fosforemia PTH

Mol Aspects Med Jun;26(3): Vitamin D in the aging musculoskeletal system: an authentic strength preserving hormone. Manuel Montero-Odasso a, c and Gustavo Duque b, c a Geriatric Medicine Program, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina b Centre Bloomfield for Research in Aging, and c Divisions of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC, Canada

In conclusione un decalogo per una corretta farmacoterapia nell’anziano fragile…

Principi essenziali per un corretto approccio terapeutico all’anziano  1. Valutare accuratamente i sintomi del paziente e i dati obiettivi: distinguere tra patologie organiche ed espressioni di disagio psico-affettivo, che richiedono un diverso approccio terapeutico.  2. Porre come obiettivo della terapia non tanto la cura di tutti i sintomi, quanto il controllo delle affezioni che più compromettono la salute del soggetto, con particolare riguardo alla sua autonomia.  3. Valutare la possibilità di terapie non farmacologiche, ma non rinunciare all’uso di farmaci necessari soltanto perché il paziente è anziano.  4. Prescrivere pochi farmaci e per il più breve tempo possibile, rivalutando spesso la terapia in atto e sospendendo i farmaci non più indispensabili.  5. In generale, iniziare con la dose minima efficace, aumentandola progressivamente se necessario  6. Prima di prescrivere un nuovo farmaco, valutare il rischio d’interazioni con altri farmaci già in terapia (inclusi i preparati “da banco”).  7. Prescrivere farmaci di cui si è acquisita un’esperienza approfondita riguardo le dosi, gli effetti collaterali,le interazioni.  8. Accertarsi che il paziente comprenda gli scopi della terapia, i dosaggi e le modalità di assunzione e adattare, per quanto possibile, lo schema terapeutico alle abitudini del paziente.  9. Per i pazienti con problemi cognitivi o sensoriali, individuare un caregiver che sia responsabile della corretta assunzione dei farmaci.  10. Informare il paziente o il caregiver sugli eventuali effetti collaterali dei farmaci, per le opportune modificazioni di dosaggio e/o di preparato.

In conclusione… …la presenza del geriatra può servire ad una revisione della farmacoterapia del paziente anziano, riducendo l’utilizzo dei farmaci di non provata utilità ed eliminando quelli sicuramente dannosi. Per contro il geriatra può implementare l’uso di farmaci sicuramente utili e con scarsi effetti collaterali, spesso sottoutilizzati dai MMG e dagli specialisti. Ad es. l’ ipovitaminosi D assume l’aspetto di una e vera e propria “epidemia” nella popolazone anziana. Considerando il basso costo del farmaco, la praticità di somministrazione e la virtuale assenza di effetti collaterali della vitamina D non idrossilata, appare imperativo implementarne l’uso negli anziani ad alto rischio di cadute e di fratture.

Grazie per l’attenzione La geriatria tra ospedale e territorio.. Non quale futuro ma come realizzare il futuro

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE!

VALUTAZIONE DELLA FRAGILITÀ NELL’ANZIANO (Fried LP et al 1999, modificato) Perdita di peso (>4 kg nell’ultimo anno) Forza muscolare ridotta (rispetto a valori normali per sesso e BMI) Tempo di marcia (15 passi) allungato Debolezza- senso di sfinimento (soggettivo) Ridotta attività fisica (nell’ultimo anno) SìNoSìNoSìNoSìNoSìNo Non fragile= 5 NO Fragile= 4 o 5 SÌ Insorgenza di irregolarità nel ritmo sonno veglia SìNo