52 anni, ♂  Paziente di origine cinese (barriera linguistica) FRCV: Fumatore attivo (10 sigarette\die),Dislipidemico non in terapia Familiarità negativa per CAD COPATOLOGIE: insufficienza venosa arti inferiori; gastrite cronica 19/07/2010 Episodio di dolore toracico oppressivo, della durata di circa 10 minuti, a risoluzione spontanea. Associata sudorazione algida. PRONTO SOCCORSO

Il paziente viene ricoverato in ambiente internistico per accertamenti CKMB e Troponina nella norma ECG (a sintomatologia risolta )

 ECOcardio: non alterazioni significative della cinesi, nulla da segnalare a carico del pericardio.  Ematochimici: nulla da segnalare salvo lieve rialzo PCR (9.6 mg/dl)  Test ergometrico: massimale, negativo per segni ECG e sintomi. Buona capacità funzionale Nei primi 10 giorni di ricovero, il paziente lamenta spesso episodi di fugace dolore toracico, ma i controlli ECG seriati rimangono invariati e gli enzimi sempre negativ i Nel sospetto di pericardite viene avviata terapia con ASA 500mg x4/die

3/8/2010: Dolore toracico fugace ECG (paziente asintomatico):

Terapia domiciliare: - Asa 500mg x4 (da sostituire poi con cardioASA) - Bisoprololo 1.25mg - Omeprazolo 40mg  CORONAROGRAFIA (6/8/2010) : Non stenosi angiograficamente significative Dimesso con diagnosi di pericardite

 10/01/2011 Dolore toracico. In PS: ECG invariato (onde T negative inferiori) e CKMB e Troponina negativi. Dimesso.  19/01/2011 Dolore toracico. In PS: ECG invariato e CKMB e Troponina negativi. Dimesso  21/01/2011 Dolore toracico sia notturno, che al risveglio. Giunge in PS alle h 10.30, sintomatico da circa 1 ora. ECG (durante sintomo): sopraST inferiore con specularità laterale alta

CORO + IVUS: vasospasmo subocclusivo di CD media risolto con nitrati e verapamil intracoronarici IVUS: non stenosi/placche BASALE DOPO VENITRIN 400 gamma a boli E VERAPMIL 200 gamma i.c. Accesso diretto ad emodinamica

 Cospicua dismissione enzimatica (CK-MB picco 208 mcg/L)  Ecocardio: marcata ipocinesia infero-posteriore, Fe 55%, IM 2+ funzionale  Durante la degenza numerose recidive di angor con sopraST al monitor, dominate solo con nitrati e verapamil a dosi crescenti -

Difficile titolazione della terapia medica per tendenza all’ipotensione e alla bradicardia. Sostituito verapamil con amlodipina, con miglior controllo dei sintomi Terapia domiciliare: - Isosorbide-5 mononitrato 60mg - Amlodipina 10mg - Cardioasa - Clopidogrel 75 mg Dimesso in data 9/2/2011

 04/10/2011 Dolore toracico. In PS: ECG invariato e 4 punti enzimatici negativi. Dimesso.  18/10/2011 Durante visita ambulatoriale sostituita amlodipina con verapamil (per edemi declivi)  19/10/2011 Dolore toracico. In PS: ECG invariato e enzimi negativi. Dimesso. 29/10/2011 Nuovo accesso in PS per dolore toracico ECG: sopraST inferiore Modesta dismissione enzimatica (CK-MB picco 77 mcg/l) ECOcardio invariato

A questo punto, in considerazione della storia clinica del paziente, quale opzione vi sembra la più appropriata?: 1)Ripetere la coronarografia 2)Non ripetere la coronarografia e modificare la terapia medica 3)Se si alla precedente domanda come avreste modificato la terapia medica?

Dopo discussione collegiale del caso, si decideva di non sottoporre il paziente a nuovo studio coronarografico e si modificava la terapia come mostrato in seguito: Amlodipina 10mg Verapamil 80mg x3 Duronitrin 60mg x2 Nitroglicerina TTS 10 Furosemide 25mg Carvasin a.b. Da allora, non più episodi di franco angor.

ANGINA “VARIANTE” perchè: - insorgenza a riposo - ST sopra Ipotizzato lo SPASMO CORONARICO come fattore causale anni ’50: definizione di angina variante da Prinzmetal e coll.

Anni ’60 e ’70 dimostrazione angiografica dello spasmo coronarico prima su cavie poi nell’uomo ANGINA “VARIANTE”

EZIOPATOGENESI - Le cellule muscolari lisce arteriose ricevono stimoli sia vasocostrittivi che vasodilatativi, in particolare dall’endotelio. - Alterazioni endoteliali subcliniche, possono rendere insufficiente la produzione di ossido nitrico, che è il principale mediatore della vasodilatazione - Il sistema si sbilancia verso la vasocostrizione Moukarbel GV, Weinrauch LA. Disruption of coronary vasomotor function: the coronary spasm syndrome. Cardiovasc Ther Apr;30

EZIOPATOGENESI iper-reattività muscolare liscia -squilibri del sistema nervoso autonomo, soprattutto notturni (anche ruolo proaritmico) - alterazioni su base genetica (sistema delle Rho-chinasi, NO sintetasi, fosforilasi C etc..) - risposta immunitaria (rilascio di istamina) - fattori esterni (fumo, alcool, alcalosi) Circulation, October 18, 2011 vol. 124 no

 angor a riposo (soprattutto notturno e nelle prime ore del mattino)  sopraslivellamento ST  ottima risposta ai nitrati spasmo occlusivo uno o più vasi epicardici  in caso di spasmo prolungato può subentrare la necrosi

EPIDEMIOLOGIA - L’osservazione diretta dello spasmo durante STEMI è riportata solo in case report - Le (scarse) casistiche epidemiologiche si basano su: Diagnosi di esclusione Test provocativi

7-10% pazienti con STEMI 10-15% pazienti con nSTEMI 20-30% pazienti con UA EPIDEMIOLOGIA Non presentano una coronaropatia ostruttiva all’angiografia in acuto... ma quanti da vasospasmo? da studi di registro

EPIDEMIOLOGIA 488 pazienti con SCA 23% coronarie indenni test provocativo (acetilcolina) 50% spasmo coronarico 10-12% delle SCA da vasospasmo...ma quanti IMA?

EPIDEMIOLOGIA (1150 pazienti)

EPIDEMIOLOGIA - più frequente nell’etnia asiatica (giapponese) - prevalenza superiore nel sesso femminile - fumo di sigaretta come unico fattore di rischio “classico”

DIAGNOSI

METODICHE DI IMAGING RMN cardiaca: in casi dubbi, per escludere cause non ischemiche (es. miocarditi) IVUS, TC coronarica: per evidenziare placche angiograficamente non significative -> lesione endoteliale scatenante il vasospasmo -> fonte emboligena (se ulcerata) HR. Reynolds, Curr. Opin Cardiol, 2012,27: ruolo della placca non occlusiva:

TERAPIA CAS Guidelines -Circulation Journal, Vol.74, Aug Terapia farmacologica  Nitrati: sia long acting (classe IIa) che durante le crisi (classe I)  Ca-antagonisti: al dosaggio massimo tollerato (classe I). Non vi è evidenza di superiorità di uno specifico principio attivo.  Beta-bloccanti: se dimostrato vasospasmo su stenosi organica (classe IIa).  Statine: effetti pleiotropici sull’endotelio, allo studio interazione con le rho-kinasi. Moukarbel GV, Weinrauch LA. Cardiovasc Ther Apr;30 Integratori alimentari: magnesio (stabilizzante membrana), vitamine C - E (antiossidanti) Steroidi: in casi con evidenza di forte attivazione immunitaria (classe IIb) Estrogeni: nei casi ad insorgenza durante il climaterio (classe IIb)

TERAPIA 3. Terapia interventistica 2. Correzione fattori di rischio Abolizione fumo (classe I) Riduzione o abolizione del consumo di alcool (classe I) CAS Guidelines -Circulation Journal, Vol.74, Aug Angioplastica + stent: descritto l’utilizzo in caso di crisi refrattarie alla terapia medica con evidenza di spasmo a livello di lesione organica (classe IIa) Controindicata in assenza di lesioni organiche (classe III)