Azienda Ospedaliera “C. Poma” Mantova Dipartimento di Riabilitazione Struttura Complessa di Riabilitazione Specialistica eReumatologiaMantova Direttore Giovanni Arioli

Lombalgia comune (LBP) Terapia farmacologica (Sintesi della relazione presentata a Riccione il ) Giovanni Arioli

Terapia farmacologica del LBP Analgesici (Paracetamolo) FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib) Oppiacei Tramadolo Antidepressivi Miorilassanti Benzodiazepine Antiepilettici Corticosteroidi Altri farmaci (es. biologici come il Tanezumab)

Paracetamolo L’efficacia del Paracetamolo nel controllare il sintomo dolore è inferiore a quella di un FANS, ma il vantaggio maggiore è dovuto alla ridotta incidenza di effetti collaterali che invece gravano sui FANS. Diversamente dai FANS il Paracetamolo non si associa a IMA e lesioni gastrointestinali ed è quindi meglio tollerato. Towheed T et al. Cochrane Dat. Syst. 2006; 1: CD Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2004; 63 (8): 901-7

FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib) 1 Sono, probabilmente, i farmaci più frequentemente utilizzati nel trattamento del LBP sia acuto che cronico e sono spesso raccomandati come “first line medication” dall’American College of Physicians and Am. Pain Society. Chou R et al. Ann. Int. Med. 2007;147 (7): Roelofs PDDM et al. Spine 2008; 33(16): Il loro utilizzo, tuttavia, dovrebbe essere attentamente controllato per la possibile insorgenza di effetti collaterali che spesso vengo sottovalutati, in particolare nel soggetto anziano.

FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib) 2 Non sono state evidenziate differenze di efficacia fra FANS e Coxib nel trattamento del LBP. (Roelofs PDDM, Spine 2008) Tutti i FANS sono, comunque, gravati dalla possibile comparsa di effetti collaterali dovuti ad un danno GE e renale; inoltre, parimenti ai Coxib, possono aumentare l’incidenza di IMA. Kearney PM et al. BMJ 2006; ):

Oppiacei Questi farmaci sono dei derivati della morfina che si legano ai recettori degli oppiacei. L’uso degli oppiacei nel LBP rimane controverso. Possono essere somministrati per via orale o transdermica e sono prescritti in varie formulazioni che hanno differenti modalità e tempi di rilascio. Sono considerati tra i più potenti fra gli analgesici, ma sono gravati da eventi avversi importanti tra i quali dobbiamo ricordare la “depressione respiratoria”, costipazione, nausea, sonnolenza, prurito, mioclonie e l’abuso.

Tramadolo Non sarebbe consigliato, come prima scelta, nel trattamento del LBP in quanto non emergono chiari vantaggi rispetto all’uso di un FANS ed è possibile un abuso. Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7): In alcuni lavori “head to head”, il tramadolo ha, comunque, dimostrato efficacia simile a quella dei FANS e degli oppiacei deboli. Metscher B et al. Fort. Med Orig 2001; 118 (4): Muller FO et al. Arzneim. 1998; 48 (6): Da rilevare che il tramadolo si associa pure ad una “sindrome serotoninica”, quando viene somministrato in combinazione a determinati antidepressivi.

Antidepressivi I TCAs rappresentano un’altra opzione terapeutica nel dolore cronico del LBP, ma non sarebbero da consigliare come prima scelta per gli effetti collaterali che possono insorgere. (senso di soffocamento, vertigini, secchezza delle fauci, allungamento QRS, aritmie ecc.) In effetti, diverse meta-analisi che hanno confrontato antidepressivi contro placebo, in terapie di breve periodo, non sono giunte a conclusioni univoche relativamente ad un giudizio di efficacia. (Salerno SM 2002-Urquhart DM 2008) Infine, per quanto concerne le forme acute di LBP, non vi sono lavori che abbiano studiato l’effetto di questi farmaci.

Miorilassanti I miorilassanti (tiocolchicoside, dantrolene, baclofene) non sarebbero raccomandati come “first-line therapy” per i possibili effetti collaterali. (Chow R. 2007) Tuttavia, una review (30 lavori) ha rilevato un’efficacia dei miorilassanti moderatamente superiore al placebo nel ridurre il dolore, per un breve periodo di tempo. (van Tulder MW. 2003)

Benzodiazepine Questi farmaci possono essere considerati un’alternativa ai miorilassanti, con evidenza di efficacia limitata. I trials sul LBP acuto sono limitati a ben pochi lavori, uno dei questi addirittura non mostra alcun beneficio (Hingorani K. 1966), mentre un altro evidenzia solo un’efficacia di breve durata sul dolore. (Moll W. 1973)

Antiepilettici In letteratura, non vi sono sufficienti evidenze di efficacia per raccomandare un antiepilettico nel trattamento del LBP. Altri lavori, effettuati studiando farmaci come il gabapentin e la topiramide, in pazienti con sindrome radicolare o stenosi del canale vertebrale, non hanno mostrato risultati interessanti relativamente all’opportunità di un loro utilizzo pratico. Khoromi S et al. J Pain 2005; 6 (12): Yildirim K et al. Pain Clin 2003; 15 (3): 213-8

Corticosteroidi Anche i corticosteroidi non sarebbero raccomandati nel trattamento del LBP comune. Inoltre, dubbio sembra essere anche la somministrazione di corticosteroidi nei soggetti con sindrome radicolare. Finckh A et al. Spine 2006; 31 (4): Porman O et al. Scan Jour Rheum 1979; 8 (3): 142-4

Farmaci biologici (Tanezumab) Il tanezumab è il primo farmaco della classe degli “anti-nerve growth factor antibody” ad essere stato valutato negli studi sul trattamento del LBP cronico. In uno studio recente, una singola iniezione di tanezumab ha dimostrato maggiore efficacia del naproxene e placebo nella riduzione del dolore per 12 settimane a nel migliorare la Roland Morris Questionnaire Score; da rilevare la comparsa di parestesie da possibile danno neurologico. (Katz N. 2009)

Conclusioni (1) La lombalgia rappresenta una delle esperienze del dolore più comuni tra la popolazione attivaLa lombalgia rappresenta una delle esperienze del dolore più comuni tra la popolazione attiva van-d er-Windt D et al. Spine, 1Jan 2008, vol. 33 n. 1 pg Non sono ancora stati definiti protocolli terapeutici che consentano di prevenire e trattare efficacemente il dolore lombareNon sono ancora stati definiti protocolli terapeutici che consentano di prevenire e trattare efficacemente il dolore lombare Chou R, Annals of Internal Medicine 2007 Oct 2; 147(7):

Conclusioni (2) L’approccio terapeutico dovrà essere, quindi, personalizzato e, nel caso di scelte terapeutiche farmacologiche relative al controllo del dolore, dovrà essere orientato alla scelta del farmaco che presenta il miglior profilo di sicurezza ed efficacia Chou R. Drug 2010; 70(4): un adeguato progetto e programma riabilitativoLa scelta di un Analgesico, di un FANS o di un Cox 2 inibitore, contribuirà comunque, a ridurre il sintomo dolore favorendo così la possibilità di attuare un adeguato progetto e programma riabilitativo