L’algoritmo terapeutico attraverso i casi clinici Giuseppe Valmadre Claudia Maggioni

Caso clinico 1: Caratteristiche del paziente Donna, 65 anni Ex fumatrice 40 p/y, stop Ictus cerebri con completo recupero funzionale Ipertensione arteriosa in trattamento Ipercolesterolemia in trattamento PS ECOG 1 Gennaio 2015 Dispnea  Versamento pleurico massivo

Diagnosi TC tb  versamento pleurico destro organizzato, mammellonature pleuriche, formazione nodulare di circa 2 cm a livello del LSD VATS destra + Biopsie Multiple + Intalcamento Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK non traslocato IV Stadio

Algoritmo decisionale CT I Linea Platino + Pemetrexed CBDCA + Taxolo + Bevacizumab

Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinine Clearance 75 ml/min CBDCA AUC5 + Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) x 4 cicli Outcome: RP secondo RECIST Side Effects: neutropenia G1 (ciclo 2)

Algoritmo decisionale

PFS Paz-Ares L, JCO 2013 OS

Trattamento di Mantenimento Pt eleggibile a mantenimento -RP secondo RECIST a CT di induzione -Discreta tollerabilità Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) X 10 cicli (ongoing) Outcome: SD secondo RECIST Side Effects: astenia G1

Caso clinico 2: Caratteristiche del paziente Uomo, 45 anni Ex fumatore 10 p/y, stop 2006 Ndp PS ECOG 0 Ottobre 2015 Episodio di grande male  evidenza alla TC encefalo di plurime lesioni encefaliche secondarie

Diagnosi TC t/a di stadiazione  Nodulo polmonare al LID, micronoduli polmonari bilaterali, linfoadanomegalie mediastiniche FBS, biopsia linfonodo sottocarenale Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK traslocato IV Stadio

Linee Guida AIOM 2015 Algoritmo decisionale….

Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinina Clearance 80 ml/min PFS – PROFILE 1007, Shaw et al NEJM 2013 CDDP 75mg/mq + Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 cicli  Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) RT panencefalica

Donna, 61 anni Ex fumatrice 35 p/y, stop 2013 Colecistectomia per calcolosi Isteroannessectomia bilaterale per patologia benigna BPCO PS ECOG 0 Dicembre 2015 Tosse produttiva  trattamento antibiotico  persistenza di tosse e dispnea Caso clinico 3: Caratteristiche del paziente

Diagnosi TC tb  eteroformazione LSS, micronoduli LSS e LIS, linfoadenomegalie mediastiniche, lesioni epatiche, lesione osteolitica L4 Scintigrafia ossea  captazione a livello di L4 Biopsia epatica sotto giuda ecografica Adenocarcinoma polmonare, TTF1 + EGFR wt ALK non traslocato IV Stadio

Trattamento di I linea Pt eleggibile per doppietta a base platino -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -Creatinine Clearance 67 ml/min CDDP 75mg/mq + Pemetrexed 500 mg/m 2 x 2 cicli (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin ) RT palliativa 8Gy (L4) Outcome alla prima rivalutazione: PD secondo RECIST  aumento numerico delle lesioni epatiche, aumento dimensionale della lesione polmonare principale

Strategie terapeutiche di II linea Pz non oncogene addicted

Strategie terapeutiche di II linea Pz EGFR wt/ALK non traslocato Docetaxel + Ramucirumab* Docetaxel + Nintedanib Docetaxel Pemetrexed Nivolumab/ Pembrolizumab* Erlotinib/ Afatinib* Seconda Linea *Non approvati dall’EMA Età Comorbidità PS I linea Risposta alla I linea Tossicità TTP

Lume-Lung 1 Studio di fase III randomizzato TXT +/- Nintedanib in 2 Linea NSCLC R Docetaxel (75 mg/m2) +nintedanib (200mg BID) Randomized phase III N=1300 Patients with stage IIIB/IV or recurrent NSCLC (all histologies) after failure of first-line chemotherapy PD Maintenance nintedanib Maintenance Placebo Reck M, Lancet Oncol 2014 Docetaxel (75 mg/m2) + placebo

Reck M, Lancet Oncol 2014 Beneficio significativo in OS nei pt con ADK Beneficio significativo in OS nei pt NSCLC ADK che hanno avuto una PD come best response alla 1 linea Mellemgaard A, ESMO 2013

Trattamento di II linea Pt eleggibile per trattamento di II linea con Docetaxel + Nintedanib -Stage IV NSCLC, -non-squamous histology -PD come miglior risposta al trattamento di I linea -PS ECOG 0 Docetaxel 75 mg/mg + Nintedanib 200 mg x 2/die

Donna, 68 anni Non fumatrice Tonsillectomia in età giovanile Ipotiroidismo in terapia sostitutiva con Eutirox Osteoporosi in terapia 2003 Quadrantectomia destra per carcinoma duttale invasivo pT1c pN0 ER 80%, Pgr 80% Ki67= 10%; HER2 neg  RT + OT Aprile 2013 In corso di Follow-up  evidenza di area ipoecogena a livello epatico Caso clinico 4: Caratteristiche del paziente

Diagnosi TC tb  eteroformazione LSS, micronoduli al LM e LIS, linfoadenomegalie mediastiniche, secondarismo epatico Biopsia epatica sotto giuda ecografica Adenocarcinoma maggiormente compatibile con primitività polmonare, TTF1 + EGFR MUT ES 19 IV Stadio

Trattamento di I linea (Giugno 2013) Pt eleggibile per TKI -Stage IV NSCLC, -EGFR mut es 19 Gefitinib 250 mg/die x 18 cicli Outcome: RP secondo RECIST dopo 2 cicli di trattamento Ottobre 2014 PD secondo RECIST Gefitinib (beyond progression) 250 mg/die x 8 cicli Outcome: SD secondo RECIST dopo 2 cicli di trattamento Giugno 2015 PD secondo RECIST comparsa di nuove lesioni epatiche, polmonari ed ossee

Algoritmo decisionale Meccanismi di resistenza ai TKI Re-Biopsia Epatica: Assenza di mutazione T790M

Algoritmo decisionale Assenza di mut T790M Trattamento dopo fallimento TKI Pt eleggibile per doppietta a base di platino CBDCA AUC5+ Pemetrexed 500 mg/m 2 x 4 cicli  Pemetrexed 500 mg/m 2 (supplemento vitaminico con Acido folico e Dobetin) Outcome: SD secondo RECIST Linee Guida AIOM 2015

Grazie per l’attenzione