LE ALLERGIE RESPIRATORIE: INQUADRAMENTO, EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SULLA QUALITÀ DELLA VITA ED ECONOMICO

COS’E’ L’ALLERGIA? E’ UNA FORMA DI IPERSENSIBILITA’ DI CUI SI CONOSCONO 4 FORME Tipo I: IgE mediata (es. Rinite allergica) Tipo II: Citolitica-citotossica (es. Immunocitopenie da farmaci) Tipo III: Da immunocomplessi (es. Vasculiti allergiche) Tipo IV: Cellulo-mediata (es. Eczema da contatto) Inquadramento allergie respiratorie

Le malattie allergiche interessano diverse discipline specialistiche 1. Rinite 2. Congiuntivite 3. Asma bronchiale 4. Manifestazioni gastroenteriche 5. Manifestazioni dermatologiche 6. Anafilassi sistemica Allergia = malattia sistemica

Istamina Legame allergene-IgE LACRIMAZIONE PRURITO RINORREA PRURITO STARNUTAZIONI OSTRUZIONE BRONCHIALE EDEMA PRURITO ARROSSAMENTO LA FASE PRECOCE DELLA REAZIONE ALLERGICA Inquadramento allergie respiratorie

Linfocita Th2 Linfocita B Fase ritardata dell’infiammazione allergica IL-5 IL-4 Vasodilazione Molecole di adesione Mast cell Eosinofili Leucotrieni Istamina Reazione Precoce Inquadramento allergie respiratorie

Istamina Ecco perche’ vengono prescritti gli antistaminici REAZIONE ALLERGICA IgE MEDIATA Le allergie respiratorie sono di tipo I, cioè IgE mediate, ed implicano che in soggetti geneticamente predisposti a produrre IgE specifiche, il contatto con l’allergene aerodisperso determini l’insorgenza di manifestazioni cliniche quali: la rinite, la congiuntivite e l’asma bronchiale attraverso la liberazione di istamina e altri mediatori. Inquadramento allergie respiratorie

stimolo Sintomi Soglia dei sintomi Infiammazione IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONE MINIMA PERSISTENTE Inquadramento allergie respiratorie

IL CONCETTO DI INFIAMMAZIONE MINIMA PERSISTENTE I sintomi non possono essere considerati il solo parametro né il solo bersaglio di un trattamento L’infiammazione allergica, come ad esempio nella rinite allergica, persiste infatti sino a che vi è persistenza dell’esposizione all’allergene. In tal caso un trattamento continuo è preferibile ad un trattamento all’occorrenza Inquadramento allergie respiratorie

PREVALENZA DELLE MALATTIE ALLERGICHE NEL MONDO 1.>20% della popolazione nelle nazioni altamente industrializzate (USA, GB, Scandinavia e Nuova Zelanda) % nell’Europa Occidentale e Mediterranea 3.<10% nell’Europa Centro-Orientale e Balcanica, Messico, Etiopia, India, Cina e Indonesia 4.In Italia il 15% della popolazione presenta una manifestazione allergica milioni di individui nel mondo sono affetti da asma: GB (30.4%), USA (12%), Italia (9-10%). Epidemiologia delle allergie respiratorie

EPIDEMIOLOGIA DELLA RINITE ALLERGICA L’incidenza della rinite allergica è aumentata parallelamente al diffondersi della industrializzazione e dell’urbanizzazione e oggi è stimabile attorno al 15% in Italia. Le forme stagionali, la cui incidenza è del 60-65%, interessano principalmente le aree urbane e per spiegare questa apparente contraddizione, c’è una duplice motivazione: 1.L’irritazione causata dall’inquinamento urbano favorisce la sensibilizzazione ai pollini 2.La mancanza di un costante contatto con basse concentrazioni di polline (presenti invece in ambiente rurale) non consente una “naturale” iposensibilizzazione. Epidemiologia delle allergie respiratorie

Finlandia (Haahtela et al) Svezia (Aberg et al) Giappone (Nakagomi et al) Scozia (Rona et al) UK (Omran et al) USA (NHIS) Nuova Zelanda (Shaw et al) Australia (Peat et al) { Prevalenza (%) { { { { { { { AUMENTO DELLA PREVALENZA DI ASMA IN BAMBINI/ADOLESCENTI Epidemiologia delle allergie respiratorie

PERCHÉ LE ALLERGIE SONO IN AUMENTO? Le ipotesi che spiegano l’aumento della prevalenza delle allergie nei paesi occidentali sono: 1.Esposizione allergenica 2. Riduzione delle infezioni (“ipotesi igienica”) 3. Sistema di vita “occidentale” 4. Riduzione degli individui del nucleo familiare 5. Accuratezza nella diagnosi Epidemiologia delle allergie respiratorie

1.ESPOSIZIONE ALLERGENICA L’esposizione ad alte concentrazioni di allergene durante l’infanzia è cruciale per la sensibilizzazione e lo sviluppo dei sintomi allergici (minor scambio di aria in ambienti interni, uso della moquette, maggior tempo in ambienti chiusi) Determina il mantenimento della flogosi. Se viene ridotta, vi è un miglioramento dei sintomi E’ ben dimostrata la correlazione tra allergeni in ambiente di lavoro e allergopatie professionali Epidemiologia delle allergie respiratorie

2.RIDUZIONE DELLE INFEZIONI E’ stata definita “Ipotesi Igienica”: le infezioni rinforzerebbero la risposta immunitaria Th1, quindi il miglioramento delle condizioni igieniche e le campagne di vaccinazione (TBC) hanno portato alla riduzione delle infezioni comuni, favorendo lo sbilanciamento della risposta Th1>Th2 nei paesi occidentali. (Strachan, Thorax, 2000, 55 suppl 1: s2-10 Guy B. J All Clin Immunol, march 2003, ) Epidemiologia delle allergie respiratorie

3. SISTEMA DI VITA OCCIDENTALE 1.Maggior igiene (diminuiscono le infezioni di origine oro-fecale, aumentano le vaccinazioni e l’uso di antibiotici) 2.Differente alimentazione (conservanti) 3.Urbanizzazione (esposizione ad inquinanti e vita indoor) 4.Viaggi piu’ frequenti con esposizione a nuovi allergeni Esempio tipico è quello della Germania dell’Est dove si e’ verificato un aumento delle allergopatie correlato alla progressiva occidentalizzazione Epidemiologia delle allergie respiratorie

4. NUMEROSITÀ DEL NUCLEO FAMILIARE E’ dimostrato che avere una famiglia numerosa ha un valore protettivo nei confronti delle allergopatie, poiché i fratelli si trasmettono infezioni comuni (aumento della difesa Th1). Maggiore è il numero di fratelli, minore è il rischio di allergopatie. I primogeniti sono più a rischio rispetto ai nati successivamente. Epidemiologia delle allergie respiratorie

QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO Impatto sulla qualità della vita Qualità della Vita correlata alla salute (Health Related Quality of Life, HRQL) può essere definita come “ l’impatto della malattia e della conseguente terapia sulla vita del paziente, così come il paziente stesso la percepisce” Schipper, Oncology (Huntingt) May;4(5):51-7; discussion 70.

QUALITÀ DELLA VITA DEL PAZIENTE ALLERGICO etciùù ! BRINDIAM O AL NOSTRO AMORE Ecco il suo pollo signora… ETCIUU’ Impatto sulla qualità della vita STAI STUDIANDO ??? LAVORO STUDIO VITA SOCIALE

COS’E’ L’ASMA? E’ una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, che si manifesta con crisi ricorrenti di mancanza di respiro, fischi, tosse, senso di peso al petto e talora da catarro trasparente, in particolare durante la notte e/o al mattino presto.

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: - - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma

Fattori individuali  Predisposizione genetica  Atopia  Iperresponsività delle vie aeree  Sesso  Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici Sono quelli liberati da: acari animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni Sono quelli liberati da: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) miceti Allergeni professionali

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Allergeni Infezioni delle vie respiratorie Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

COME SI SCOPRE L’ASMA? Avere i sintomi caratteristici: sibili, senso di peso al petto, tosse secca, affanno accentuati di notte o dopo esercizio fisico Visita medica: il dottore sente i fischi auscultando il torace Spirometria e monitoraggio del PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO (PEF)

ASMA RINITE AFFANNO TOSSE SECCA SIBILI SENSO DI PESO AL PETTO Accentuati di notte e/o nelle prime ore del mattino o dopo esercizio fisico. Scompaiono spontaneamente o dopo trattamento. OSTRUZIONE NASALE STANUTAZIONE RINORREA ACQUOSA (naso che cola) PRURITO NASALE “Saluto dell’allergico”

Classificazione dell’asma pediatrica Asma episodica infrequente (75%) Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma JO Warner et al Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma JO Warner et al. Pediatric Pulmonology 25:1-17 (1998) Asma episodica frequente (20%) Asma grave persistente (5%) Sintomi < 1 volta /4-6 settimane Sintomi lievi dopo esercizio fisico intenso Periodi intercritici liberi Funzionalità respiratoria normale nei periodi intercritici Sintomi > 1 volta /4-6 settimane, ma < 1 volta/settimana Sintomi dopo esercizio fisico intenso Periodi intercritici liberi Funzionalità respiratoria normale o quasi normale nei periodi intercritici Sintomi presenti 1 volta /settimana Sintomi dopo esercizio fisico lieve Periodi intercritici con necessità di b 2 agonisti per 3 volte/settimana Sintomi notturni e/o dolore toracico Funzionalità respiratoria alterata anche nei periodi intercritici

Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e oscillometria) Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica Test con metacolina o test da sforzo nel bambino

Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche 1 Tempo (sec) 2345 VEMS Volume Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Curve spirometriche (VEMS) tipiche

Curva flusso-volume E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia) Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito. V V 6420 Deficit ostruttivo Normale

Test di reversibilità Dopo 20’ dalla somministrazione di mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1.il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale) 2.il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 3.il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile) 6420 V Valutazione della reversibilità dell’ostruzione. V basale 1 3 2

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma no, no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi alternative all’Asma

MONITORAGGIO DEL PEF Misura il flusso di aria espulso con la massima forza possibile. Si esegue 2 volte al giorno, eseguendo ogni volta 3 prove, di cui si sceglie il valore di PEF più alto. Tali valori vengono quindi riportati su un “diario del respiro”.

DIAGNOSI ALLERGOLOGICA PRICK TEST (test sulla pelle che durano minuti) ANTICORPI DEL SANGUE:IgE totali (PRIST) RAST

RICORDIAMO QUINDI QUALI SONO LE SOSTANZE CHE SONO PIU’ FREQUENTEMENTE RESPONSABILI DEI SINTOMI

BETULACEAE L’ONTANO è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La BETULLA è un albero dei paesi scandinavi, in Italia è diffusa sulle Alpi e Prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio. ONTANO BETULLA

GRAMINACEE Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

COMPOSITE Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’Artemisia, l’Ambrosia e il Tarassaco. Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

PARIETARIA Sembra un’ortica, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’Italia meridionale e in Liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ Italia Meridionale puo’ diventare anche perenne.

LANCIUOLA Pianta formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. Il periodo di pollinazione va da aprile all’estate inoltrata.

FARINACCIO Si trova nei ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. Sulle foglie e sui rami si nota una polvere simile alla farina, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre.

DERMATOFAGOIDI o ACARI DELLA POLVERE Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono animaletti invisibili, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti e si nutrono della nostra forfora. I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!! Per proteggersi dagli acari occorre: - rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). -Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. - evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. - evitere pelouche. - Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. - pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. - usare l’aspirapolvere, non la scopa!

GATTO L’allergene del gatto (Fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nel PELO dell’animale. Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. Viene trasportato passivamente dai vestiti e pertanto è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale: scuole, autobus, cinema... UNICA SOLUZIONE: Allontanare il gatto!! Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto.

L’ASMA è SEMPRE ALLERGICO? NO!

FATTORI SCATENANTI Sostanze che causano allergia (pollini, acari, muffe, peli animali…) Aria fredda e nebbia Gas irritanti Sbalzi caldo-freddo Attività fisica Forti emozioni Infezioni respiratorie (influenza, mal di gola…) Fumo di sigaretta Farmaci (aspirina)

Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi SintomiNotturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente difficile avere una vita normale Tosse-fischi tutti I giorni,non gioco, non vado a scuola,non dormo Tosse-fischi > 1 volta a settimana, ma 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno Tosse-fischi < 1 volta settimana Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese  2 volte al mese  60% predetto Variabilità > 30% % predetto Variabilità > 30%  80% predetto Variabilità %  80% predetto Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria. Trattamento Trattamento

Reliever: β 2 -agonisti inalatori rapidi Spray al cortisone mattino e sera Spray a base di cortisone+ broncodilat atore mattino e sera  Se I sintomi scompai ono, cercare di ridurre I farmaci LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Persistente Lieve Persistente LIVELLO 3: Persistente Moderato Persistente LIVELLO 3: Persistente Moderato Persistente LIVELLO 4: Persistente Severo Persistente LIVELLO in discesa Obiettivo: far scomparire I sintomi dell’asma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile Ventolin: 1 spruzzo al bisogno + pillole di cortisone Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione Spray a base di cortisone+ broncodilat atore mattino e sera

TERAPIA PER VIA INALATORIA 1) SPRAY 2) TURBOHALER 3) DISKUS 4) AEROSOL TRADIZIONALE PER VIA ORALE PER VIA INTRAMUSCORALE E VENOSA

DIVERSI TIPI DI EROGATORI SPRAY DISTANZIATORE DISKUS TURBOHALER

DISTANZIATORE

IL BAMBINO ASMATICO HA UNA VITA NORMALE? SI! Però deve: -PORTARE SEMPRE CON SE’ IL VENTOLIN SPRAY (nello Zaino) -Fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti) prima di iniziare uno sport.