Medolla 19/12/2015 La Gestione Integrata dello Scompenso Cardiaco tra Ospedale e Territorio Il Ruolo dello Specialista Dr Toni Giulio U.O. Cardiologia Ospedale Ramazzini Carpi.

Ruolo dello Specialista nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco Il cardiologo/internista Conferma diagnostica/terapeutica della cardiopatia strutturale. Stratificazione prognostica. Impostazione del follow up clinico e strumentale, in accordo con il MMG (Continuità Assistenziale).

24/07/15 Definizione I (HFrEF) Inevitabile conseguenza di un’insufficienza della pompa cardiaca, causata il piu’ delle volte da una perdita di tessuto contrattile com’e’ tipicamente il caso dell’infarto o piu’ raramente da una compromissione primitiva della funzione ventricolare

24/07/15 Definizione II ( HFpEF) In questi casi l’alterazione primaria era imputabile ad un sovraccarico ventricolare dall’ipertensione arteriosa e polmonare alle cardiopatie congenite e delle malattie valvolari, lo scompenso veniva in ogni caso interpretato come la tappa finale e l’evidenza stessa dell’esaurimento di una serie di meccanismi di compenso di cui il sistema cardiovascolare si avvale

24/07/15 Definizione III Lo scompenso cardiaco non e’ semplicamente una malattia di cuore (da dove origina) bensi’ e’ l’espressione di una malattia sistemica che coinvolge i maggiori sistemi dell’omeodinamica corporea attivati sin dalle prime fasi della malattia cardiaca ed il piu’ delle volte in forma clinicamente silente.

Epidemiologia

Scompenso Cardiaco I COSTI USA (‘89) Francia (‘90) U.K. (‘90-’91) Olanda (‘88) N-Zealand (‘90) Spesa sanitaria globale (%) Costi Ospedale (%) Mc Murray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P)

Stima del bisogno in Italia Anno Euro ricoveri per scompenso (DRG 127) TOTALE Euro

Costi nell'anno successivo al ricovero

In termini economici, i costi per i soli ricoveri ospedalieri in acuzie ammontano a quasi  550 milioni annui, pari al 2.0% del valore complessivo dei ricoveri e allo 0.5% della spesa sanitaria complessiva. Lo scompenso cardiaco acuto in Italia Aldo Pietro Maggioni1, Federico Spandonaro2 1Centro Studi ANMCO, Firenze 2CREA Sanità, Università degli Studi “Tor Vergata”, Roma G Ital Cardiol 2014;15(2 Suppl 2):3S-4S

Secondo le Linee Guida sullo scompenso cardiaco cronico della ESC : 1) Un sistema organizzato di cura specialistica dei Pz. Con scompenso cardiaco migliora i sintomi e riduce le ospedalizzazioni ( Classe I, livello di evidenza A) e la Mortalità ( classe Ia, livello evidenza B). 2) il modello ottimale di assistenza dipende dalle singole realtà, dalla fragilità/complessità del Pz ( livello di evidenza Ic). 3) I Pz affetti da scompenso cardiaco possono presentare riacutizzazioni della malattia, tali da rendere frequente il ricovero ospedaliero ( re-ricoveri) che tuttavia solo in una minoranza dei casi è appropriato o adeguato. 4) E' pertanto necessaria una gestione integrata Ospedale Territorio.

Consensus Conference Firenze 2005

Scompenso cardiaco - Ricoveri AUSL MO Tasso standardizzato per abitanti per Distretto Profili NCP accessibili dal portale RER- Saluter romagna.it/siseps/reporter/re porter-stats

Diamo i Numeri………. Ambulatorio dello Scompenso Cardiaco di Carpi: A tutto il 2014 nell’Ambulatorio afferiscono 202 Pz. Dei quali, in terapia BB, sono l’81%. Re-ospedalizzazioni nell’anno 274 costo di 274 x E. Decessi 46. QOL ( LVD-36) +10% - ( WHOQOL-bref; STICSA- corretto; PFSDV-M; HADS; BDI-II) Il risparmio teorico per una gestione integrata Ospedale-territorio nel distretto di Carpi sarebbe di Euro circa.

Continuità Assistenziale

Stadio A Rischio elevato di insufficienza cardiaca ma senza sintomi di scompenso e senza cardiopatie strutturali es, pazienti con: ipertensione / aterosclerosi / diabete / obesità / sindromi metaboliche oppure Pazienti sottopostì a trattamenti cardiotossici (chemioterapia) o con storia familiare di cardiomiopatie Stadio B Cardiopatia strutturale senza segni o sintomi di scompenso es pazienti con: pregresso IMA / rimodellamento VSX da qualsiasi causa inclusa ipertrofia del ventricolo sinistro secondaria ad ipertensione, bassa EF patologia valvolare cardiomiopatie Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali segni e sintomi di scompenso Stadio D Scompenso terminale refrattario alla terapia Sintomi anche a riposo, refrattari alla terapia ottimizzata Pazienti in fase preclinica a rischio di scompenso Pazienti con scompenso conclamato Prevenzione Evitare-rallentare, la progressione della malattia Migliorare sintomi ridurre ospedalizzazioni Goals Educazione del pz - autogestione del diuretico - rapida identificazione delle instabilizzazioni Terapia di routine per migliorare sintomi e sopravvivenza: -Acei -Betabloccante -antialdosteronico In pz selezionati -ICD/BIV pFE rFE Strategia: Identificare le comorbilità Terapia: Ottimizzare la terapia delle comorbilità: es ipertensione, diabete, fibrilazione atriale Controllare i sintomi con terapia diuretica Migliorare i sintomi e qualità di vita ridurre ospedalizzazioni e mortalità Danno cardiaco presenza di sintomi: insufficienza cardiaca sintomi refrattari Terapia: -Trapianto -assistenza ventricolare -inotropi -cure palliative - hospice Terapia: Aceinibitori e sartani e betabloccanti 18

Stadio C Scompenso conclamato Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso NYHA 1-4 es pazienti con: cardiopatia strutturale conosciuta e dispnea/spossatezza, ridotta tolleranza allo sforzo o pazienti che hanno avuto uno ricovero per scompenso 20 Non esiste un test diagnostico per la diagnosi d’insufficienza cardiaca, perché la diagnosi di IC è clinica e deriva da un’attenta anamnesi ed esame obiettivo segni e sintomi Lo strumento più utile per supportare il sospetto clinico è lo studio eco della morfologia e funzione cardiaca evidenza di disfunzione cardiaca ??

21 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 FENOTIPI pEF >40% rEF <40% Disfunzione diastolica Disfunzione sistolica Sono due differenti popolazioni di pazienti! con fisiopatologia, terapia e prognosi diverse 22 L’ecocardiografia ci permette inoltre di identificare i due diversi fenotipi pazienti con scompenso:  ridotta frazione d’eiezione rEF  preservata frazione d’eiezione pEF

Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 FENOTIPI pEF >40% rEF <40% Disfunzione diastolica Disfunzione sistolica Sono due differenti popolazioni di pazienti! richiedono terapie diverse hanno una fisiopatologia e una prognosi diverse 23 Non sono noti interventi terapeutici in grado di ridurre le ospedalizzazioni o migliorare la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza cardiaca e preservata frazione di eiezione pEF Disfunzione sistolica: Incapacità del cuore di espellere una adeguata quantità di sangue ad ogni sistole, solitamente causata da  perdita di muscolo: infarto miocardico  miocardio disfunzionante: cardiomiopatie Disfunzione diastolica: Alterato riempimento delle cavità cardiache che impedisce al cuore di disporre di un’adeguata quantita di sangue da espellere  Ipertrofia: cardiopatia ipertensiva

Stadio C Cardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi di scompenso: NYHA 1-4 Ruolo dello Specialista: conferma/esclusione della diagnosi Identificazione dell’eziologia, dei fattori favorenti/precipitanti stratificazione prognostica Follow-up clinico, farmacologico e strumentale personalizzato in collaborazione con MMG Programmazione di procedure terapeutiche non farmacologiche (CRT-P, CRT-D, trapianto) Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanze pEF >40% rEF <40% Ottimizzare la terapia delle comorbilità: es ipertensione, diabete, fibril atriale, BPCO Controllare i sintomi con terapia diuretica Terapia efficace per migliorare sintomi e sopravvivenza: -Acei -Betabloccante -antialdosteronico -BIV Counseling : autogestione del diuretico, tempestivo riconoscimento delle instabilizzazioni, indicazioni ai farmaci 24

Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea ne’ palpitazioni. Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina. Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi. Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività. Classificazione funzionale NYHA 25

ACE-INIBITORI Beta-bloccanti Anti-aldosteronici Se presente blocco di branca sinistro: pacemaker biventricolare (resincronizzazione)

24/07/15 Ancora un po' BDNF Depressione

24/07/15

Fattori di rischio Disfunzione cardiaca Insufficienza cardiaca lieve moderata severa STADIO A STADIO B STADIO C STA DIO D PREVENZIONE TERAPIA tempo Indicazioni alla Terapia con ace-inibitori (o con sartani se compare tosse con gli ace-inibitori) NYHA 30

Indicazioni alla Terapia con beta bloccanti Bisoprololo da 1.25 fino a 10 mg 1 somministrazione al giorno Carvedilolo da 6.25 fino a 50 mg al giorno suddiviso in due somministrazioni Stadio B-C. Il paziente dovrebbe essere già in terapia con ace-inibitore in condizioni di stabilità clinica, senza evidenti segni di congestione o ipoperfusione Occorre iniziare con una dose minima e titolare il farmaco lentamente ogni 1-2 settimane fino alla dose massima tollerata (frequenza cardiaca b/m) Farmacologico inotropo negativo Dopo 2-3 mesi effetto: Peggioramento dei sintomi effetto iniziale: neuromodulazione migliora EF rimodellamento miglioramento dei sintomi 31

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Il diuretico dell’ansa (furosemide, torasemide) È indicato per mantenere normale la volemia nei pazienti con evidente congestione polmonare e/o sistemica. Per ottenere e mantenere l’euvolemia possono essere necessari ripetuti aggiustamenti della terapia diuretica Il regime diuretico alla dimissione dopo un ricovero per insufficienza cardiaca spesso non è quello che andrà mantenuto in cronico Quando è possibili è indicato istruire il paziente o caregiver all’autogestione della terapia diuretica DIURETICI 33

Il diuretico tiazidico (esidrex, zaroxolin) può essere associato alla furosomide per aumentare la diuresi nelle fasi avanzate dello scompenso: controllo frequente elettroliti e funzione renale (autogestione). Antialdosteronico (luvion, kanrenol, aldactone) Viene utilizzato nelle fasi più avanzate dello scompenso a dosi mg: attenzione all’iper K Evitare la mono-somministrazione quotidiana dei diuretici: effetto rebound. Al mattino, assunzione prima di alzarsi Ridurre la terapia diuretica appena possibile alle dosi minime efficaci DIURETICI 34

I diuretici sono farmaci “sintomatici” peggiorando l’attivazione neurormonale e interferendo con l’autoregolazione renale peggiorano il profilo di rischio dei pazienti, ma non disponiamo al momento di alternative altrettanto efficaci per ridurre la congestione che rimane la causa più frequente di ospedalizzazione. La gestione della terapia diuretica è strategica: solo se ben condotta e “flessibile” riuscirà a limitare le oscillazioni tra congestione e disidratazione e permetterà l’introduzione e la titolazione dei farmaci “salvavita” aceinibitori e betabloccanti DIURETICI 35

E’ indicato l’utilizzo degli antialdosteronici (luvion, kanrenol, aldactone mg ) nei pazienti con insufficienza cardiaca in classe NYHA II-IV purchè sia possibile il monitoraggio periodico della funzione renale ed elettroliti Non andrebbero prescritti se creat 2.5 mg/dl (2 mg/dl nella donna) e K >= a 5 mEq/l 36

lasix diuresix Esidrex zaroxolin 37

Corlanor ® - Ivabradine Summary First in-class Hyperpolarizing-activated Cyclic Nucleotide (HCN) channel blocker that lowers heart rate, indicated for patients with stable chronic HFref and heart rate ≥ 70 bpm Use in patients who are already on maximum tolerated dose of beta- blockers or are unable to use beta blockers Ivabradine reduces heart rate without reducing the heart’s contractility (no negative inotropic effects) No clinical benefit in the treatment of atrial fibrillation Potential drug interactions w/ CYP3A4 inhibitors/inducers Bradycardia is the most common adverse effect

Corlanor ® - Ivabradine Prescription Information Recommended starting dose 5mg tablet by mouth twice daily with meals or 2.5mg tablet by mouth twice daily for patients in whom bradycardia could lead to hemodynamic compromise or with a history of conduction defects After 2 weeks, check resting heart rate >60 bpm Increase dose by 2.5mg twice daily up to max of 7.5mg twice daily bpm (target range)Maintain dose <50 bpm Decrease dose by 2.5mg twice daily *Discontinue therapy if current dose is 2.5mg twice daily

Stadio A: alto rischio/no sintomi Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Numero Lo specialista dello Scompenso Dovrebbe prendersi in carico pochi ed essere il riferimento di molti complessità 41

Il counselling deve essere adeguato al paziente, allo stadio della malattia, prospettive di cura ed eventuali comorbilità L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers) conoscenze –competenze-motivazione Caratteristiche della patologia Spiegare origine dei sintomi Come identificare precocemente i segni di instabilizzazione e cosa fare Identificare specifici segni e sintomi: aumento della stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di edemi. Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento significativo: modalità di contatto con il care manager, modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico Indicazione all’uso di ogni farmaco Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare lo schema della terapia Modificare i fattori di rischio di progressione Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, attività motoria, peso, assunzione di alcool Importanza dell’aderenzaIndividuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli all’osservanza delle prescrizioni dei farmaci e stili di vita Raccomandazioni per l’educazione e il counselling: Il percorso inizia in Ospedale

Diagnosi (1) Gli imprescindibili Eziologia dello SC Tipo di scompenso: sistolico / diastolico Stadio ACC/AHA Classe funzionale NYHA LA NUOVA LETTERA DI DIMISSIONE

Gli imprescindibili Esecuzione (o programmazione di ecocolordoppler cardiaco Indicazione della Frazione di eiezione (%) Diagnosi (2)

Terapia Tp farmacologica, con motivazione in caso di mancata prescrizione Tp non farmacologica

Follow up CLINICO Esami ematochimici Peso Pressione arteriosa Frequenza cardiaca ASISTENZIALE Definire il percorso assistenziale post- ricovero Impostare 1 visita di controllo post dimissione (MMG o specialista)

Gli strumenti propri dell’attività del Cardiologo/Internista sullo Scompenso Gli ineludibili Indicazione della tipologia di follow up alla dimissione

Alla Fine Cardiologo-Internista: Completa l'inquadramento diagnostico/prognostico nel periodo del ricovero, fissando i tempi per le successive visite di controllo. MMG: ha il compito di gestire il Pz sul territorio con l'ausilio del SID, avvalendosi della consulenza dello Specialista per la co-gestione dei casi più complicati/critici. Infermiere-Tecnico: ha un ruolo fondamentale nella gestione del Pz sia in ambito Ospedaliero che sul Territorio, ed il monitoraggio infermieristico domiciliare assume la connotazione di Disease management riservato a quei Pz con comlessità, gravità, fragilità per i quali, in letteratura è documentato un favorevole rapporto costo/beneficio derivante dalla gestione integrata. Case della Salute: la diffusione di forme associative più o meno organizzate e strutturate consentirà di utilizzare al meglio le risorse disponibili, in base al livello eterogeneo di complessità che è caratteristico delle patologie croniche che comportano un alto grado di fragilità, consentendo non solo di effettuare valutazioni cliniche e di laboratorio utili per il Follow-up, ma anche di effettuare trattamenti parenterali di farmaci( diuretici dell’ansa, inotropi ?) allo scopo di ridurre le eccessive re-ospedalizzazioni che caratterizzano il percorso di questa patologia cronica, con la disponibilità da parte del Cardiologo di fornire consulenza nei casi più complicati. Sistema Informatizzato:la disponibilità di sistemi informatici condivisi consente, a tutti gli operatori, di accedere al fascicolo sanitario individuale del Pz, di trasmettere dati in forma criptata, permettendo un dialogo in tempo reale tra i vari care givers, permettendo ad ognuno dei professionisti coinvolti di interagire in modo attivo nella gestione clinica del Pz stesso. Da non sottovalutare inoltre la possibilità di gestire la mole dei dati clinici, di laboratorio al fine di ottenere dei validi indicatori di percorso o risultato ( ad esempio l’incrocio tra i dati delle re-ospedalizzazioni ed il consumo dei farmaci specifici per lo scompenso cardiaco)

Grazie per l'attenzione Thalassa, Thalassa