Aferesi Terapeutica Dott. Roberto Baldini, B.Braun Avitum Italy S.p.A. Ospedale Cardarelli, Napoli 18 febbraio 2008

Plasmaferesi - Definizione AFERESI è una parola di origine greca che significa separare Con la terminologia PLASMAFERESI si intende la separazione parziale o totale della frazione plasmatica dal sangue intero

1.sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata. Plasma exchange PEX (non selettiva) 2.sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico. Plasma adsorbimento perfusione PAP (selettiva) 3.filtrarlo mediante un filtro a fibre cave con porosità variabile Filtrazione a cascata FC (semi-selettiva) Metodiche plasmaferetiche Che fare del plasma una volta separato?

I metodi usati per l’estrazione del plasma dal sangue intero sono due: 1. Centrifugazione (Centro Trasfusionale) 2. Filtrazione attraverso fibre cave (Centro Dialisi) Plasmaferesi: separatori cellulari

Filtrazione: Introdotte nel 1978, le membrane per plasmaferesi separano il plasma dalle cellule ematiche. Un sistema a micropori consente la filtrazione di tutti i soluti, incluse le globuline, trattenendo la componente corpuscolare (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine).In genere per un plasmafiltro primario viene utilizzata come anticoagulante eparina 1. Separazione del plasma dalle cellule: filtrazione Come si “produce” il plasma?

Membrane per plasma-separazione (1/2) Cut-off: 3 MilDa Materiale: Polipropilene Polietilene Polisulfone Diacetato di Cellulosa Superfice: m² Pore Size: µm Sterilizzazione: ETO Vapore Gamma Sieving Coefficient >0.8 Tasso di filtrazione < 1/3 del flusso sangue TMP <100 mmHg Membrana secondaria Emocompatibilità

Albumina 69 kDa IgG 150 kDa IgA 160 kDa IgM 900 kDa Fibrinogeno 340 kDa LDL kDa 0.02 µm Pori Membrana µm Trombociti µm Membrane per plasma-separazione (2/2)

Aferesi terapeutica - Plasmafiltri Plasmafiltri con membrana in polietilene rivestita in EVAL (etilenvinilalcool) Superficie 0.2/0.5 m2 Sterilizzazione a raggi gamma Terapie: PEX–PAP-FC

Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il plasma del paziente è sostituito da una soluzione albuminata o da plasma fresco congelato Aferesi Terapeutica – Circuito PEX

Filtrazione a cascata con plasma-separatore a fibre cave Vengono utilizzati due filtri con cut-off decrescenti: 1.Il primo filtro separa la componente cellulare da quella plasmatica (plasmafiltro) 2.Il filtro a cascata possiede una porosità bassa (0,01÷0,02 µm) in modo tale da trattenere le sostanze ad elevato peso molecolare, ICC, IgM, IgG, trigliceridi, LDL. (configurato in dead-end) L'impiego di un filtro a cascata per la rimozione di sostanze patogene conferisce al trattamento maggiore selettività, evitando la perdita di componenti essenziali e la necessità di ricorrere ad infusioni di plasma o derivati sostitutivi.

2. Filtrazione del plasma con filtro a cascata 1.Il plasma viene estratto tramite pompa dalla camera di separazione e mediante un set di linee viene inviato al filtro a cascata 2.Il filtro a cascata possiede una porosità tale (0,01 ÷ 0,02 µm ) da trattenere le sostanze ad elevato peso molecolare, ICC, IgM, IgG, trigliceridi, LDL, fibrinogeno e HCV 3.Il plasma depurato dalle macromolecole rientra al paziente insieme alla componente cellulare 4.Qualora venga raggiunta la saturazione delle fibre, è necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica o un semplice spurgo, per “rigenerare” il filtro.

Separazione dei componenti del plasma nel filtro a cascata Plasma Filtrato E E E A A A A A E G G G G L L E Albumina Elettroliti Componenti permeabili A Componenti impermeabili Immunoglobulin e Lipoproteine G L Chiusa-Dead end!

Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il filtro a cascata rimuove dal plasma le macro-molecole (IgM, IgG, Fibrinogeno, LDL) Filtrazione a cascata con plasma-separatore a fibre cave

Filtrazione a cascata con Diapact CRRT N.B. : Non appena raggiunta la saturazione delle fibre, è necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica o un semplice spurgo. Filtro secondario Plasmafiltro

Aferesi Terapeutica – Filtrazione a cascata Cascadeflo EC-50W Rimozione di: IgM (+++) IgG (+) Indicazioni terapeutiche Macroglobulinemia di Waldenstrom Crioglobulinemia HCV Mieloma Panarterite Nodosa Riduzione carica virale C pre- post trapianto

Aferesi Terapeutica – Filtrazione a cascata Rheofilter ER-4000 Rimozione di: IgM (+++) IgG (++) Fibrinogeno (++) Indicazioni terapeutiche Maculopatia Degenerativa Perdita acuta dell’udito Piede diabetico Glomerulosclerosi focale Glomerulonefrite Rigetto in trapianto renale

La filtrazione a cascata, per diversi motivi, risulta vantaggiosa rispetto al plasma-exchange: La FC permette di restituire al paziente il proprio plasma depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche. Con la FC ho un vantaggio clinico in quanto ho maggiore selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle sostanze patogene anche quelle utili al paziente. Confronto filtrazione a cascata vs plasma- exchange (1/2)

L’aspetto economico è non trascurabile. Infatti una PEX fatta con 10/12 flaconi di albumina come liquido di sostituzione è praticamente equivalente ad una FC. Se poi si aumenta il numero di flaconi (fino a 15), la FC è decisamente più economica. La filtrazione a cascata consente di trattare un volume plasmatico maggiore rispetto al plasma exchange, in quanto è inferiore la deplezione di sostanze utili al paziente Confronto filtrazione a cascata vs plasma- exchange (2/2)

In uno studio pilota 4 pazienti affetti da HCV sottoposti a trapianto di fegato da vivente, sono stati sottoposti a ciclo di FC, oltre a interferone e ribavirina, per abbattere la carica virale (HCV RNA). (*) Impact of Double-Filtration Plasmapheresis in Combination with Interferon and Ribavirin in Living Donor Liver Transplant Recipients with Hepatitis C. Masahiko Taniguchi et all. Transplantation 2006;81: 1747–1749. Effetto della FC sulla viremia C. Quali evidenze? (*) I pazienti hanno ricevuto cicli di FC (max 5 procedure) in concomitanza dell’inizio della terapia farmacologica. I livelli di HCV RNA si sono ridotti drasticamente (>90.0%). Ad un anno dal trapianto il virus era silente. La FC, in combinazione all’interferone e alla ribavirina, si è dimostrata un’efficace trattamento per abbattere i livelli di HCV RNA. La FC sembra favorire

La sicurezza e l’efficacia della FC nel ridurre i livelli di HCV RNA sono stati analizzati in uno studio che ha coinvolto 193 pazienti affetti de epatite C severa. (*) Double filtration plasmapheresis and interferon combination therapy for chronic hepatitis C patients with genotype 1 and high viral load. Kenji Fujiwara et all. Hepatology Research 2007; 37: 701–710 I pazienti sottoposti a FC e IFN hanno ottenuto una riduzione acuta dell’HCV RNA significativamente superiore a quelli trattati solo con IFN. Tale superiorità si è confermata anche a 30 giorni dal ciclo di FC. 193 pazienti HCV n=60 trattati con FC (max 5 procedure) e concomitante IFN n=133 solo IFN Effetto della FC sulla viremia C. Quali evidenze? (*) La FC, in combinazione all’interferone, si è dimostrata sicura ed efficace nell’ abbattere i livelli di HCV RNA. In particolare può diventare un approccio terapeutico più aggressivo nei soggetti non- responders al solo IFN.

Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. La colonna adsorbe le sostanze patogene dal plasma. Aferesi Terapeutica – Circuito PAP

Plasma Adsorbimento con Diapact CRRT Colonna adsorbente Plasmafiltro

Aferesi Terapeutica Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Immusorba PH-350 Rimozione di: IgG anticorpi Anti-DNA (anti-DNA- ab) Indicazioni terapeutiche Sclerosi multipla Lupus eritematoso sistemico Artrite reumatoide Sindrome di Guillain-Barré Sindrome di Fisher

Aferesi Terapeutica Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Immusorba TR-350 Rimozione di: IgG anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (anti-AchR- ab) Indicazioni terapeutiche Miastenia grave Sindrome di Guillain-Barré Sindrome di Fisher Polineuropatia infiammatoria cronica demielinizzante

Aferesi Terapeutica Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP) Plasorba BR-350 Rimozione di: Bilirubina diretta ed indiretta Acidi biliari Indicazioni terapeutiche Iperbilirubinemia Cirrosi biliare primaria Epatite fulminante Trattamento pre-post operatorio

La PAP, per diversi motivi, risulta vantaggiosa rispetto al plasma-exchange: La PAP permette di restituire al paziente il proprio plasma depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche. Con la PAP ho un vantaggio clinico in quanto ho un’elevata selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle sostanze patogene anche quelle utili al paziente. PAP con Plasorba BR-350 vs plasma-exchange! (1/2)

In un paziente critico, che ad esempio presenta un sanguinamento, è importante preservare i fattori della coagulazione ed il fibrinogeno, cosa che non posso fare con un trattamento non selettivo come la PEX La PAP consente di trattare fino a 6/7 litri di plasma, quindi un volume quasi doppio rispetto al plasma exchange. Ciò consente una efficace rimozione della bilirubina dal torrente ematico ed un richiamo di quella presente nei tessuti PAP con Plasorba BR-350 vs plasma-exchange! (2/2)