IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DISFUZIONE ERETTILE Nicola Dinelli Paolo Rossi U.O.C. Andrologia Dir. Dott.ssa M. A. Bertozzi Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

Deficit erettivo La disfunzione erettile è incapacità persistente a ottenere e mantenere una erezione sufficiente a rapporti sessuali soddisfacenti. Sebbene la disfunzione erettile sia un disturbo benigno, affligge la salute fisica e psicologica e ha un impatto importante sulla qualità di vita di coloro che ne soffrono e dei loro partners. EAU Guidelines 2014

FUNZIONE SESSUALE MASCHILE Effettuare un inquadramento dello stato ormonale In presenza di un ipogonadismo effettuare terapia sostitutiva TESTOSTERONE FUNZIONE SESSUALE MASCHILE LIBIDO Interesse comportamento TESTOSTERONE EREZIONE

PERCORSO DE Terapia Testosterone Integratori per miglioramento stato nitrossidergico Inibitori del 5PDE Iniettiva o intrauretrale (PGE1) Cognitiva comportamentale

Il trattamento con farmaci orali rappresenta il Gold standard

erezione PG NO cAMP cGMP

Vari inibitori PDE5

Bruzziches R et al. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jul;14(10):1333-44. Rapidamente assorbito con picco di concentrazione plasmatica dopo 30 -- 60 min 92% della dose orale viene assorbita (biodisponibilità ridotta 38 -- 41% a causa del first pass epatico) Un pasto ricco in grassi riduce fortemente l’assorbimento (ritardo di 60 minuti oltre a riduzione del 29% della biodisponibilità) T 1/2 = 4 h Efficacia fino all’80% dei pazienti (dosi da 25 -- 50 -- 100 mg) Bruzziches R et al. Expert Opin Pharmacother. 2013 Jul;14(10):1333-44.

Assorbimento più lento. Alcuna interferenza con cibo o alcool. Comparsa di effetti clinici dopo 60-120 min dalla somministrazione. Biodisponibilità orale= 36% ; T1/2=17.5 h

Biodisponibilità assoluta = 5%, (effetti del first-pass epatico) Formulazione classica (Film-coated tablet (FCT) assorbita rapidamente con picco plasmatico entro 60 minuti. Biodisponibilità assoluta = 5%, (effetti del first-pass epatico) Interferenza con cibi ad alto contenuto di grassi ma picco plasmatico ridotto del 18% e ritardo di circa 60 minuti. T1/2 4 ore Formulazione ODT da sciogliere in bocca senza acqua. Vardenafil ODT ha una biodisponibilità superiore di 1.21 - 1.44 volte, con minore intereferenza del cibo.

Avanafil Efficacia RAPIDA entro 15 minuti Medium acting (esigenze della gran parte dei pazienti) No restrizioni su cibo ed alcool per l’assunzione Maggiore selettività e quindi ci si attendono meno effetti collaterali

Avanafil Efficace Più veloce perché attivo già entro 15 minuti dall’assunzione Durata intermedia tra Sild/Vard e Tad Con o senza cibo Nessun aggiustamento della dose necessario per insufficienza renale, nei diabetici o per età Elevata tollerabilità

Inibitori PDE5 Effetti collaterali, emicrania, arrossamento del viso Sildenafil Visione Blu 5% 15 % Vardenafil 11 10 % Tadalafil Lombalgia Dolori muscolari 6-10 % 14 % 5 % Avanafil 10%

Inibitori PDE5 velocità azione, costi, cautele Sildenafil 20-40 min 1 Interazione alcool, cibo Vardenafil 30-60 min 2 Tadalafil 60 min 3 Non interazioni Avanafil 15 min Interazione alcool

Oltre ai parametri di efficacia e sicurezza ci sono molti altri fattori che determinano l’indice di interrruzione della terapia Periodo di tempo nel quale la coppia ha sospeso l’attività sessuale Motivazione del paziente a recuperare l’attività sessuale con la propria partner Implicazioni psico-emozionali della partner nel recupero della propria sessualità di coppia Significato ed accettazione della terapia per la cura del deficit erettile Qualità degli aspetti non-sessuali della relazione di coppia

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ FILM ORODISPERSIBILI FILM ORODISPERSIBILI

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ FILM ORODISPERSIBILI

Efficacia? Inibitori PDE5 Nessuno studio mostra differenze signicative di soddisfazione Tuttavia i pazienti esprimono spesso preferenze Nella nostra esperienza: avanafil e sildenafil meno efficaci in diabetici o con terapie complesse tadalafil spesso preferito da chi non vuole rinunciare all’alcool, ma spesso sostituito per i costi nuovi ODF preferiti per possibilità di assunzione “senza programmazione” e anonimato

Quasi la metà de pazienti ha riferito di non aver mai discusso della propria condizione con il suo medico (48%; 2,465/5,184) Fra i pazienti che hanno consultato un medico solo il 32% (788/ 2,465) sta assumendo una terapia per la DE I pazienti affetti da DE hanno maggiore comorbidità intrapsichica e relazionale e una minore produttività/attività lavorativa

Dato molto interessante è il fatto che in media l’impiego dei PDE5I avviene con una frequenza < 1 assunzione/settimana. Pertanto, nella pratica clinica quotidiana, a prescindere dalla preferenza dei pazienti, l’impiego on-demand sembra incontrare meglio le esigenze-abitudini della coppie

Inibitori PDE5 on demand Efficace Azione veloce Facile assunzione Elevata tollerabilità A lunga emivita o a breve Minime interferenze da cibo e alcool Compatibile con eventuali altre terapie Costo moderato

Inibitori PDE5 in cronico Utilizzati nella riabilitazione post prostatectomia Non programmazione Elevata tollerabilità Vantaggio in soggetti con LUTS Minime interferenze da cibo e alcool Compatibile con eventuali altre terapie Costi elevati

CAVERJET INIETTIVO Ultima ratio nella terapia Vantaggio dell’on demand 4-5% di dolore penieno Difficoltà nel trasporto e conservazione Iniezione non dolorosa ma mal tollerata 0.2% rischio di fibrosi peniena Rischio di priapismo Costi

TERAPIA DI RECENTE DISPONIBILITA’ CAVERJET INTRAURETRALE Penultima ratio nella terapia Vantaggio dell’on demand (<) Non dolore penieno ma al glande in elevata percentuale Non difficoltà nel trasporto e conservazione Impossibilità di mantenere il “segreto” (15 minuti di attesa) rischio di fibrosi peniena ? Non rischio di priapismo Costi leggermente ridotti

CONCLUSIONI VALUTAZIONE COSTI- EFFICACIA -PREFERENZE: NON ESITE IL FARMACO IDEALE, ESISTE IL FARMACO GIUSTO PER IL PAZIENTE SPECIFICO E SPESSO NON E’ POSSIBILE PREVEDERLO