Una ragazza di 24 anni vi consulta perché da diversi mesi ha notato la presenza di una anemia con Hb=9.5 g/dl (v.n. >12), MCV 78; sideremia 23 microg/dl (v.n.>55). Il ciclo mestruale non è abbondante anzi da qualche mese è irregolare con periodi di amenorrea. Ha tentato di correggere l’anemia con cicli di ferro per bocca senza risultato. Si sente stanca ed ha vaghi disturbi digestivi e molto meteorismo; è anche calata di peso. Il suo medico curante per cercare la causa dell’anemia le ha fatto eseguire una gastroscopia ed una colonscopia che sono risultate negative per la presenza di lesioni tali da giustificare un sanguinamento. Anche la ricerca di sangue occulto è risultato negativo. Il medico alle analisi ha anche notato una ipertransaminasemia e le ha fatto ricercare tutti i markers virologici (virus A, B, C) che sono risultati negativi. In passato è sempre stata bene. Fin da bambina è affetta da epilessia per la quale è in trattamento farmacologico con buoni risultati (non ha più avuto crisi da molti anni). 1.      Evidenzia sinteticamente i dati salienti del caso 2.      Quali ipotesi diagnostiche sono possibili? 3.      Quali indagini proporresti?

Dati salienti: Da cui far partire il procedimento diagnostico Anemia sideropenica Sideremia = 23 MCV = 78 Apparentemente senza perdite di sangue Mestruazioni non abbondanti Sangue occulto fecale negativo EGDS e Colonscopia negative Non corregibile somministrando ferro per os

Dati salienti: Da cui far partire il procedimento diagnostico Ipertransaminasemia non attribuibile a cause infettive HBsAg neg Anti-HCV neg HAV-IGM neg Dispepsia, meteorismo, calo ponderale EGDS neg Colonscopia neg Epilessia nella A.P.R.

Ipotesi diagnostiche?

MALATTIA CELIACA

MORBO CELIACO: definizione Il morbo celiaco è una malattia di tipo autoimmunitario primariamente localizzata nell’intestino tenue ma di natura sistemica, scatenata dall’ingestione di glutine nei soggetti geneticamente predisposti.

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza forma classica: 1: 1000 (Europa, Nord America) Prevalenza totale: 1:100- 1:300 (Europa, Nord America) Piu’ frequente nel genere femminile (x 1,5- 2 vs maschi), nelle popolazioni indoeuropee e nei gruppi a rischio. La diagnosi avviene solo nel 10-15% . Gli altri affetti stanno bene o soffrono di disturbi cronici non diagnosticati La modalità di presentazione della malattia celiaca si stanno modificando Manifestazioni extra-intestinali 15 volte più frequenti delle manifestazioni intestinali NICE guidelines 2009 – review 2012

“ICEBERG” MORBO CELIACO Modificazioni Water-line: consapevolezza malattia Disponibilità test adeguati variabile espressività clinica Quantità glutine ingerita M. Celiaco classico M. Celiaco atipico M. Celiaco silente M. Celiaco potenziale

MORBO CELIACO: patogenesi SUSCETTIBILITÀ GENETICA Alta concordanza tra gemelli monozigoti (70-75%) Associazione con MHC HLA-DQ (necessaria ma non sufficiente ) HLA DQ2: 90-95% HLA DQ8: 5-10% (si associa maggiormente alla forma atipica) Coloro che non possiedono l’aplotipo HLA DQ2 o DQ8 non possono sviluppare il morbo celiaco (valore predittivo negativo) Non tutti coloro che possiedono aplotipo HLA DQ2 o HLADQ8 (circa il 30% nella popolazione generale) sviluppano il morbo celiaco: Possibile implicazione di altri geni (si stanno indagando i cromosomi 2,3,4,5,6,9,11,19) Necessità di intervento di cofattori ambientali e immunologici

MORBO CELIACO: patogenesi FATTORI AMBIENTALI Grano segale orzo Gliadine Glutenine Ordeine Secaline Proteine contenenti alti livelli di residui di prolina e glutamina GLUTINI Resistenti alla digestione da parte di enzimi gastrici, pancreatici e del brush border intestinale per mancanza di prolil-endopeptidasi intestinale

Si lega a residui con carica negativa MORBO CELIACO: patogenesi FATTORI AMBIENTALI Accumulo nell’intestino di una grande quantità di frammenti peptidici (al max 50aa) Nei soggetti celiaci l’accumulo potrebbe essere maggiore a causa del danno a carico della mucosa intestinale liberata dalla mucosa intestinale quando è danneggiata (stress meccanico, apoptosi, infiammazione, infezioni) coinvolta nei meccanismi di riparazione tissutale avidità per la glutamina (la deaminizza e la converte in acido glutammico) TGase (Trans Glutaminasi) N MHCII HLADQ2/8 - Si lega a residui con carica negativa glutammina Acido glutammico Kagnoff MF, J Clin Investigation, 2007, 117 (1): 41-49

NAPOLI FEDERICO II tTg & Celiachia - UNI VERSITA,DEGLI STUDI DI tTG Recettore cellule T Helper CD4 + HLA-DQ2

NAPOLI FEDERICO II tTg & Celiachia UNI VERSITA,DEGLI STUDI DI Lume Gliadina Enterociti Danno enterocitario Aumentata espressione genica di HLA-DQ2 TransGlutaminasi Tissutale REAZIONE Th1 CITOCHINE Interferone g Interleuchina-4 e 6 TNF-a Linfociti (cellule T, Natural killer, cellule B) T helper Plasma cellula ANTICORPI Anti-gliadina Anti-Transglutaminasi (EMA) Recettore cellule T HLA-DQ2 APC Lamina propria

PATOGENESI MORBO CELIACO IEL: intraepitelial lymphocytes M.f. Kagnoff, The Journal of clinical investigation, 2007, 117 (1): 41-49

CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE NEL MORBO CELIACO Biopsia soggetto con morbo celiaco: atrofia dei villi e dell’ orletto a spazzola, ipertrofia cripte (alterato rapporto cripta-villo)), numerosi linfociti intraepiteliali (1 ogni 6 cellule epiteliali), linfociti e plasmacellule nella lamina propria Biopsia soggetto normale: normale rapporto cripta-villi, normale orletto a spazzola Biopsia soggetto normale: numerosi villi Biopsia soggetto celiaco: atrofia villi M.f. Kagnoff, The Journal of clinical investigation, 2007, 117 (1): 41-49

MORBO CELIACO: classificazione clinica Morbo celiaco classico Caratterizzato da sintomi gastrointestinali e sequele da malassorbimento. Nel bambino al divezzamento. Diagnosi: test sierologici positivi Biopsia suggestiva Risoluzione del quadro clinico dopo dieta priva di glutine Morbo celiaco atipico Caratterizzato da scarsi/assenti sintomi gastrointestinali e manifastazioni extra-intestinali. Diagnosi: test sierologici positivi Biopsia suggestiva Risoluzione del quadro clinico dopo dieta priva di glutine Caratterizzato da assenza di sintomi. Puo’ evlvere in forma conclamata nel tempo. Diagnosi: Sierologia positiva Biopsia negativa Genotipo HLADQ2- HLADQ8 Morbo celiaco silente Caratterizzato da assenza di sintomi occasionalmente evidenziata dallo screening di soggetti a rischio. Diagnosi: test sierologici positivi Biopsia suggestiva Morbo celiaco potenziale o latente NIH Consensus statement on celiac disease,

Manifestazioni cliniche in corso di malattia celiaca Presentazione tipica Sintomi atipici Malattie associate Secondari al malassorbimento Anemia sideropenica Bassa statura Osteopenia Aborti ricorrenti Infertilità Steatosi epatica Diarrea cronica Steatorrea Meteorismo Calo ponderale Dolori addominali Diabete mellito tipo 1 Tiroiditi autoimmuni Epatiti autoimmuni Sindrome di Sjogren M. di Addison Gastrite atrofica autoimmune Indipendenti dal malassorbimento Dermatite erpetiforme Ipoplasia smalto denti Atassia Alopecia Cirrosi biliare primitiva Ipertansaminasemia isolata Stomatiti aftose Miastenia gravis Pericarditi ricorrenti/cardiomiopatia dilatativa Psoriasi Polineuriti Orticaria Epilessia Emicrania Vasculiti Ipo/ipertiroidismo NICE guidelines 2009 – review 2012

Dermatite erpetiforme By permission of Dr. A. Fasano

Coinvolge la dentizione secondaria Alterazioni dentali This slide demonstrates some of the subtle dental enamel defects that can be seen in a patient with celiac disease. The enamel defects occur in the secondary dentition, which is forming in the gums when a child begins to ingest gluten. The enamel defects are vertical lines which can be seen as notches or linear defects in the teeth in all four quadrants. These patients are at increased risk for caries in unusual locations. Sealants may be protective. Coinvolge la dentizione secondaria By permission of Dr. C. Catassi

Afte e stomatiti By permission of Dr. C. Mulder

Calcificazioni occipitali ed Epilessia By permission of Drs. C. Catassi and G, Holmes

Linfoma a cellule T associato ad enteropatia By permission Dr. G. Holmes

Un nuovo paradigma: malattia autoimmune multiorgano Pelle e mucosa Dermatite erpetiforme Afte, stomatiti. Perdita di capelli Sistema nervoso centrale atassia, epilessia depressione Cardite, cardiomiopatia Epatite Colangite Sintomi gastrointestinali Malnutrizione e malassorbimento Anemia Osso osteoporosi, fratture artrite Anomalie dentali Tumori maligni Sist. riproduttivo Aborti spontanei, infertilità Pubertà ritardata

Sostanze tossiche GOT, GPT Non tutti i celiaci con aumentata permeabilità intestinale presentano ipertransaminasemia Vogelsang H, Schwarzenhofer M, et al, Digest Dis, 1998, 16 (6): 333-6

Incremento delle citochine circolanti Danno infiammatorio GOT GPT Incremento delle citochine circolanti Iperattivazione del Sistema immunitario Pelaez-Luna M, et al, Med Hypoth, 2005, 65: 937-941

Celiachia Sospetto diagnostico CHI DEVE FARE IL TEST? Pazienti con sintomi “tipici” Diarrea cronica, perdita di peso astenia cronica disturbi gastrointestinali cronici, dolori addominali ricorrenti con meteorismo e crampi Pazienti con sintomi “atipici “(noti nella celiachia) Anemia sideropenica Ipertransaminasemia idiopatica Aborti ripetuti Alopecia Dermatite erpetiforme Fratture ossee per minimi traumi Epilessia con calcificazioni cerebrali NICE guidelines 2009 – review 2012

Celiachia Sospetto diagnostico CHI DEVE FARE IL TEST? Gruppi a rischio Familiari di I° grado di celiaci Diabete mellito di tipo I Tiroidite autoimmune Da sottoporre a test sierologici anche: Morbo di Addison Amenorrea Stomatite aftosa Patologie autoimmuni Depressione o disturbi bipolari Colite microscopica Polineuropatie Autismo? NICE guidelines 2009 – review 2012

Testing for CD should be offered to the following groups: Group 1: Children and adolescents with the otherwise unexplained symptoms and signs of chronic or intermittent diarrhoea, failure to thrive, weight loss, stunted growth, delayed puberty, amenorrhoea, iron-deficiency anaemia, nausea or vomiting, chronic abdominal pain, cramping or distension, chronic constipation, chronic fatigue, recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers), dermatitis herpetiformis–like rash, fracture with inadequate traumas/osteopenia/osteoporosis, and abnormal liver biochemistry. Group 2: Asymptomatic children and adolescents with an increased risk for CD such as type 1 diabetes mellitus (T1DM), autoimmune thyroid disease. Down syndrome,, Turner syndrome, Williams syndrome, selective immuno- globulin A (IgA) deficiency, autoimmune liver disease, and first-degree relatives with CD. European Pediatric Guidelines 2012

Informare prima del test Il test ha validita’ solo se si assume una dieta normale contenente glutine da almeno 6 settimane Quindi la diagnosi certa è il primo aspetto importante Un paziente che ha gia’ iniziato una dieta aglutinata e non vuole interromperla puo’ non raggiungere una diagnosi certa

Informare dopo il test Spiegare al paziente cos’è la celiachia, il significato di un test positivo o negativo, la necessità di conferma istologica, l’importanza della valutazione dei familiari di primo grado in caso di test positivo. Spesso i familiari dei celiaci vengono valutati e una positività si riscontra nel 14% dei parenti di primo grado. La percentuale aumenta quando ci sono almeno due casi nella famiglia. Spiegare l’importanza di seguire la terapia dietetica. Rischi della celiachia non trattata: osteoporosi, > rischio di fratture, incidenza di aborti, lieve ma maggiore rischio di neoplasie intestinali, nei bambini ritardo nella crescita e problemi dentari.

Celiachia Diagnosi sierologica Anticorpi anti-Gliadina IgA e IgG (AGA) Test ELISA automatizzato Falsi positivi in: diarrea cronica aspecifica; colon irritabile: Down; fibrosi cistica, IBD) Anti trans-glutaminasi tissutale 2 (intracellulare) Ig A Test ELISA o RIA automatizzato non operatore dipendente. Sensibilità e Specificità elevate ma se il titolo è basso puo’ essere dovuto ad altre condizioni come psoriasi, malattie autoimmuni, malattie epatiche. Anticorpi anti-Endomisio (anti transglutaminasi extracellulare) IgA (EMA) Endomisio=collagene che fascia il muscolo liscio dell’intestino.Test di Immuno-fluorescenza Sensibilità e specificità ottimali; negativo < 2 anni e nel deficit di IgA Anticorpi anti-Gliadina Deaminata IgA e IgG (anti DPG) Hanno un ruolo nei soggetti con deficit di IgA e nei bambini con eta’ inferiore ai 2 anni Dosaggio IgA Per escludere un deficit di IgA

Anticorpi anti-endomisio (EMA) tTg & Celiachia Anticorpi anti-endomisio (EMA)

DIAGNOSI – Test sierologici IgA anti transglutaminasi (tTG2) 1 SCELTA IgA anti endomisio (EMA) 2 SCELTA Ig G anti DPG solo se deficit di IgA O bambini < 2 anni

Celiachia Diagnosi istologica Riscontro in corso di dieta libera delle lesioni tipiche della mucosa intestinale ad una biopsia della seconda porzione duodenale. Normalizzazione delle lesioni e scomparsa dei sintomi in seguito a dieta priva di glutine Ricomparsa delle lesioni dopo reintroduzione del glutine. Altre cause di anormalità della mucosa intestinale Enterite acuta infettiva Contaminazione batterica Giardiasi S. da Immunodeficienza Intolleranza alle proteine del latte vaccino Enteropatia da proteine della soia Sprue tropicale Gastropatia eosinofila Enterite da raggi

Indagine gold standard per porre diagnosi di morbo celiaco* DIAGNOSI – Biopsia digiunale Indagine gold standard per porre diagnosi di morbo celiaco* *Hill D et al, J Pediatr Gastroenterol, 2005, 40: 1-19 Bardella MT, et al, Histopathology 2007, 50: 465-471

(LESIONI PATCHY POTREBBERO NON ESSERE INDIVIDUATE ) DIAGNOSI – Biopsia digiunale DEVE ESSERE ESEGUITA SULLA SECONDA PORZIONE DEL DUODENO E CORRETTAMENTE ORIENTATA DEVE DOCUMENTARE: PRESENZA DI LINFOCITI INTRAEPITELIALI IPERPLASIA DELLE CRIPTE ATROFIA DEI VILLI ALMENO 4 FRAMMENTI NELLA SECONDA/TERZA PORZIONE DEL DUODENO E ALMENO UNA NEL BULBO (LESIONI PATCHY POTREBBERO NON ESSERE INDIVIDUATE )

Istologia nel morbo celiaco: Classificazione di Marsh- Oberhuber

Dopo 18 mesi di dieta priva di glutine DIAGNOSI – Biopsia digiunale nel follow-up Alla diagnosi Dopo 18 mesi di dieta priva di glutine Bardella MT, et al, Histopathology 2007, 50: 465-471

PER LA DIAGNOSI NEI BAMBINI LA BIOPSIA DUODENALE NON E’ SEMPRE NECESSARIA In children and adolescents with signs or symptoms suggestive of CD and high anti-TG2 titers with levels >10 times ULN, the likelihood for villous atrophy (Marsh 3) is high. In this situation, the paediatric gastroenterologist may discuss with the parents and patient (as appropriate for age) the option of performing further laboratory testing (EMA, HLA) to make the diagnosis of CD without biopsies. European Pediatric Guidelines 2012

LA SECONDA BIOPSIA DUODENALE NON E’ SEMPRE NECESSARIA Non è necessaria nei pazienti in eta’ pediatrica che a dieta senza glutine presentano risoluzione dei sintomi e negativizzazione della sierologia European Pediatric Guidelines 2012

PROBLEMI PARTICOLARI Celiachia potenziale

Rappresenta il 18-20% delle diagnosi di celiachia La storia naturale non è chiarita Un lavoro recente ha dimostrato che dopo 9 anni in bambini lasciati a dieta libera il 20% presenta la scomparsa spontanea di anticorpi Il 30% sviluppa atrofia della mucosa intestinale Altri casi con risultati incerti Quindi i pazienti asintomatici vengono lasciati a dieta libera ma con uno stretto follow-up.

PROBLEMI PARTICOLARI La Transizione Eta’ Pediatrica Eta’ Adulta

Piu’ della meta’ degli adolescenti abbandona la dieta senza glutine Poiche’ non necessariamente compaiono sintomi l’adolescente pensa di aver fatto la scelta giusta Solo il 20% continua la sorveglianza con il medico Nell’adolescente celiaco non diagnosticato o che non segue la dieta il picco di massa ossea è ridotto e c’è rischio di precoce osteoporosi in eta’ adulta

IL FOLLOW UP CONSIGLIATO

Il primo controllo deve essere entro 6-12 mesi dalla diagnosi I successivi dopo 1-2 anni (salvo complicanze) BISOGNA Verificare la compliance alla dieta Verificare la comparsa di malattie autoimmuni Verificare la comparsa di malattie metaboliche Diagnosticare precocemente le complicanze VISITA MEDICA VALUTAZIONE DIETETICA EMOCROMO E DOSAGGIO anti TG2 IgA TSH per sorveglianza di tireopatie autoimmuni DENSITOMETRIA OSSEA (nell’adulto) DOPO 18 MESI DI DIETA AGLUTINATA

Complicanze della celiachia riguardano il 5% dei pazienti: Celiachia refrattaria Linfomi a cellule T Atrofia della milza

Classification and management of refractory coeliac disease. Rubio-Tapia A, Murray JA. Source Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, USA. Abstract Refractory coeliac disease (RCD) is defined by persistent or recurrent malabsorptive symptoms and villous atrophy despite strict adherence to a gluten-free diet (GFD) for at least 6-12 months in the absence of other causes of non-responsive treated coeliac disease and overt malignancy. Symptoms are often severe and require additional therapeutic intervention besides a GFD. RCD can be classified as type 1 (normal intraepithelial lymphocyte phenotype), or type 2 (defined by the presence of abnormal (clonal) intraepithelial lymphocyte phenotype) . Patients with RCD may never have responded to a GFD or may have relapsed despite adherence and initial response to the GFD. RCD type 1 usually improves after treatment with a combination of aggressive nutritional support, adherence to a GFD, and alternative pharmacological therapies. By contrast, clinical response to alternative therapies in RCD type 2 is less certain and the prognosis is poor. Severe complications such as ulcerative jejunitis and enteropathy-associated T cell lymphoma may occur in a subgroup of patients with RCD. .

COMPLICAZIONI- MORBO CELIACO E CANCRO 210 pazienti seguiti in follow up dal 1972 al 1985 39 hanno sviluppato cancro Cancro orofaringeo RR 9,7 Cancro esofageo RR 12,3 Linfoma non-Hodgkin’s RR 42,7 Pazienti che aderivano completamente alla dieta priva di glutine Cancro orofaringeo RR 22,7 Cancro esofageo RR 22,7 Linfoma non-Hodgkin’s RR 77,8 Pazienti che non aderivano completamente alla dieta priva di glutine Diagnosticare il morbo celiaco e trattarlo adeguatamente è importante per prevenire le complicazioni neoplastiche. Holmes GKT, et al, Gut, 1989,

COMPLICAZIONI- MORBO CELIACO E CANCRO Da Giugno 1987 ad aprile 2002 sono stati estratti dal UK general practice research database 4372 pazienti con morbo celiaco e 23.620 controlli Overall rate per cancro tra i celiaci: 72 per 10.000 134 (2,8%) dei pz con morbo celiaco hanno contratto un tumore Incremento di rischio del 30% rispetto ai sani Overall rate per cancro tra i controlli: 55,9 per 10.000 Cancro gastro-intestinale hazard ratio 1.85 Malattie linfo-proliferative hazard ratio 4.80 Cancro della mammella hazard ratio 0,35 Cancro del polmone hazard ratio 0,34 Sottogruppo pazienti neoplastici J.West, RFA Logan et al.,BMJ 2004, 329;716-719

ATROFIA DELLA MILZA deve essere sospettata in pazienti diagnosticati tardivamente, complicati, o con altre malattie autoimmuni. È confermata dal riscontro, anche alla semplice ecografia addominale, di una milza piccola, spesso associata a cavitazione dei linfonodi mesenterici, quale espressione di un più generalizzato disordine linfo-reticolare. L’atrofia è sempre accompagnata da una importante compromissione funzionale. Frequenza abnormemente elevata di sepsi da batteri capsulati (pneumococco, meningococco, haemophilus) nei confronti dei quali gli anticorpi «naturali» prodotti dalla milza rappresentano l’unica linea di difesa > vaccinazioni.

Conseguenze della celiachia non trattata

Osteopenia/Osteoporosi Bassa densità minerale alla DEXA in un bambino celiaco non trattato By permission of Dr. S. Mora

COMPLICAZIONI- MORBO CELIACO E OSTEOPOROSI Diversi studi mostrano che il morbo celiaco si associa a una riduzione della massa minerale ossea (BMD) o a osteoporosi quando il T-score è <2,5. L’attuazione di una rigorosa dieta priva di glutine è in grado di ripristinare in parte la densità minerale ossea e ridurre il rischio di fratture, anche se i livelli di mineralizzazione ossea non sempre raggiungono quelli ottimali. La mancata risoluzione oltre che da una dieta non perfettamente seguita può dipendere dal fatto che la malattia iniziata in forma silente in età pediatrica può non aver consentito il raggiungimento dei livelli massimi di densità minerale ossea.

COMPLICAZIONI- MORBO CELIACO E RIPRODUZIONE La celiachia si associa frequentemente a problemi a carico del sistema riproduttivo. Uno studio condotto su 130 donne affette da morbo celiaco non trattato ha mostrato: ritardo nel menarca (13,5 anni vs 12,1 aa, p< 0,000), frequente amenorrea secondaria (38,8% vs 9,2%, p<0,001) ,un trend per la menopausa precoce (45,5 vs 49,5 aa) e un numero di aborti spontanei doppio rispetto ai controlli (19% vs 10%; p<0,02) 1 Uno studio di Martinelli condotto su 845 donne ha mostrato inoltre che circa una su 70, parallelamente ad una storia di aborti ricorrenti, anemia o neonati sottopeso alla nascita, aveva un morbo celiaco non trattato o non diagnosticato. L’attuazione della dieta priva di glutine ridurrebbe il rischio di aborto di 9,18 volte e la percentuale di neonati sottopeso dal 29,4% allo 0%. Smecuol E, et al, Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996,8: 63-9 Martinelli P. Gut. 2000 Mar;46(3):332-5.

Cosa non e’ celiachia: Non Celiac Gluten Sensitivity

I test anticorpali sono sempre negativi. Pazienti non celiaci che presentano sintomi gastrointestinali che migliorano seguendo una dieta priva di glutine. I test anticorpali sono sempre negativi.

Oggi si ritiene che questi pazienti siano, forse, una tipologia di Sindrome dell’ Intestino Irritabile. Quando sottoposti a una dieta con riduzione dei FODMAP ( Fermentable, oligo, di-, monosaccharides and polyols) manifestano un miglioramento analogo ai pazienti con intestino irritabile. Biesiekierski et al Gatsroenterology 2013

Cosa non e’ celiachia: Allergia al glutine

Allergia al glutine Caratteristiche simili ad altre allergie Reazione acuta di tipo anafilattico (orticaria, angioedema, dolore addominale, vomito, diarrea esplosiva, shock) in stretta correlazione temporale (minuti) con l’ingestione di glutine. Queste reazioni sono mediate da anticorpi antiglutine di tipo IgE Dimostrabile con test cutanei (prick test) o sierologici (RAST) Poco frequente A volte si manifesta solo dopo glutine + sforzo fisico Non predispone a malattia celiaca

Food protein intolerance Enterocolitis syndrome Cosa non e’ celiachia: Food protein intolerance Enterocolitis syndrome

Food Protein Intolerance Enterocolitis Syndrome Allergia alle proteine alimentari Puo’ presentarsi nel bambino sino a due tre anni di vita Sintomi: vomito incoercibile, con o senza diarrea, che compare dopo una –due ore dall’assunzione dell’alimento Si associa a intensa leucocitosi neutrofila Non IgE mediata Diagnosi clinica Il frumento è tra i 5 alimenti piu’ frequenti in causa Non predispone a celiachia

La DIETA SENZA GLUTINE è efficace nel determinare 1. la remissione nel soggetto celiaco, 2. la normalizzazione dei livelli plasmatici degli auto-anticorpi glutine-dipendenti 3. La guarigione delle lesioni della mucosa duodenale 4. Previene le complicanze della malattia celiaca La compliance alla DSG deve essere rigorosa, nell’ambito di questo regime dietetico va evitata l’assunzione volontaria di glutine (trasgressioni), anche saltuariamente e in piccole dosi e anche qualora non si scatenassero sintomi e/o segni propri della MC nell’immediato dopo l’assunzione di glutine. Riguardo alle contaminazioni (presenza non voluta di tracce di glutine in alimenti che ne sono naturalmente privi in seguito al passaggio accidentale durante processi di conservazione e preparazione domestica e/o nella ristorazione collettiva), l’atteggiamento da tenere deve essere di attenzione, evitando comportamenti troppo restrittivi.

DIETA SENZA GLUTINE Eliminare Grano Farina, amido di frumento, semolino, fiocchi di grano, pasta, pane comune e speciale, pangrattato, grissini, cracker, fette biscottate, pancarré, focacce. Pizza, dolci, crusca, sughi e salse addensate con farina, alcuni formaggi addensati con farina, carneo pesce o verdure infarinate, fichi secchi infarinati, puré e budini istantanei con farina o amido, marzapane, olio di germe di grano Orzo Malto d’orzo, caffè solubile o surrogati di caffè contenenti orzo o malto, whisky, vodka , gin o cocktail preparati con queste bevande, birra yougurt al malto o ai cereali Ma anche…… cibi preparati con segale,farro, spelta,sorgo, triticale, couscous

Attenzione anche a: Rossetti, lucidalabbra Dentifrici,colluttori Uso pasta di pane Preparazioni erboristiche Vitamine, minerali Farmaci Colla di timbri e buste Contatto di pentole e posate con glutine

TERAPIA- DIETA PRIVA DI GLUTINE Fonti alternative di carboidrati Riso Mais Miglio Tapioca Soia Amaranto Patate Legumi Quinoa Grano saraceno

biscotti, torte, pasticcini, brioche, merendine, fette biscottate; Alimenti proibiti frumento, segale, orzo, farro, avena, triticale, in farina ed in granella o in fiocchi; pane, pancarrè, toast, pane integrale, focaccia, pizza, piadina, grissini, cracker, pangrattato; biscotti, torte, pasticcini, brioche, merendine, fette biscottate; pasta di qualunque tipo e formato, tortellini, ravioli, gnocchi di patate e di semolino o alla Romana; malto e fiocchi o pop corn cui è stato aggiunto; cibi infarinati ed impanati; frutta secca infarinata; surrogati del caffè contenenti orzo, ecc.; birra, whisky, vodka, gin e alcool; cherry. Alimenti a rischio dadi ed estratti di brodo o insaporiti,salse e sughi pronti; insaccati zuppe, minestre o liofilizzati per esse già pronte; patatine prefritte e/o surgelate; formaggini a pasta filante e spalmabili; margarina; oli di semi vari e prodotti per friggere; maionese, senape e salse pronte aceto; creme, dessert, budini; gelati; dolcificanti; zucchero a velo; lievito per dolci e per panificazione; caffè solubile e surrogati del caffè; succhi di frutta.

ALIMENTI PERMESSI riso, mais; patate; castagne; farine di mais, riso, castagna ecc.; brodo vegetale e di carne; tutte le carni, suine, bovine, ovine, caprine, avicole, selvaggina; tutti i pesci ed i molluschi; prosciutto crudo, bresaola, speck; formaggi stagionati; uova; verdura, legumi (secchi, freschi e surgelati), frutta; burro, lardo, strutto; olio d'oliva extravergine, olio d'oliva, di arachidi, di mais, di girasole, di vinaccioli, di noci; sale, spezie ed erbe aromatiche pure; sott'olio; funghi secchi e freschi; latte; caffè, thè, camomilla e tisane; vino, grappa, acqua, spumante, cognac, brandy, champagne.

Dosaggio anti TG plasmatici IgA + IgA totali Sospetto clinico ADULTI Dosaggio anti TG plasmatici IgA + IgA totali Sopra la norma basso titolo Sopra la norma alto titolo Nei limiti di norma Valutazione EMA BIOPSIA DUODENALE Positivi Negativi CELIACHIA NO CELIACHIA

ETA’ PEDIATRICA Biopsia duodenale CELIACHIA CELIACHIA Sospetto clinico Dosaggio anticorpi antiTG serici IgA (per bambini<2anni anche anticorpi anti dGP (IgG) IgA totali sieriche Anticorpi anti TG IgA nella norma IgA totali nella norma Anticorpi anti TG IgA sopra la norma IgA totali nella norma Anticorpi anti TG IgA nella norma IgA totali < 5mg/dl Anti TG <10 volte cut off Anti TG >10 volte cut off Dosaggio anticorpi antiTG IgG (per bambini<2anni anche anticorpi anti dGP (IgG)) NO CELIACHIA Valutazione EMA Valutazione DQ2DQ8 Biopsia duodenale sopra la norma nella norma NO CELIACHIA EMA negativo HLA non compatibile EMA positivo HLA compatibile CELIACHIA CELIACHIA NO CELIACHIA

FAMILIARI DEI CELIACI

COSA NON VA FATTO Eseguire una dieta senza glutine per prova Utilizzare il dosaggio degli anticorpi antigliadina nativa (AGA) per la diagnosi di celiachia Ripetere troppo presto dopo la diagnosi e troppo frequentemente durante il follow up il dosaggio degli anti TG Eseguire una valutazione mineralometrica (DEXA) al momento della diagnosi e durante il follow up dei bambini celiaci Sospettare la celiachia per sintomi acuti, anafilattici, anche gastrointestinali che appaiono in stretta relazione temporale con l assunzione del glutine.

Messaggi da portare a casa La celiachia va sospettata non solo di fronte ad un paziente con steatorrea e calo ponderale o di fronte ad un bambino con difetto di crescita. La disponibilità dei test sierologici permette la diagnosi anche nei pazienti paucisintomatici, con sintomi atipici e nei gruppi a rischio. La diagnosi definitiva è sempre istologica, mediante la EGDS con biopsia della seconda porzione duodenale. Dal 2012 la biopsia non e’ considerata sempre necessaria nel bambino. La diagnosi genetica è costosa ma permette di selezionare I casi dubbi o con necessità di sorveglianza La diagnosi è importante perchè la dieta aglutinata consente una completa guarigione mentre la mancata diagnosi (e quindi l’assenza di terapia) riduce la sopravvivenza di questi malati.

Una ragazza di 24 anni vi consulta perché da diversi mesi ha notato la presenza di una anemia con Hb=9.5 g/dl (v.n. >12), MCV 78; sideremia 23 microg/dl (v.n.>55). Il ciclo mestruale non è abbondante anzi da qualche mese è irregolare con periodi di amenorrea. Ha tentato di correggere l’anemia con cicli di ferro per bocca senza risultato. Si sente stanca ed ha vaghi disturbi digestivi e molto meteorismo; è anche calata di peso. Il suo medico curante per cercare la causa dell’anemia le ha fatto eseguire una gastroscopia ed una colonscopia che sono risultate negative per la presenza di lesioni tali da giustificare un sanguinamento. Anche la ricerca di sangue occulto è risultato negativo. Il medico alle analisi ha anche notato una ipertransaminasemia e le ha fatto ricercare tutti i markers virologici (virus A, B, C) che sono risultati negativi. In passato è sempre stata bene. Fin da bambina è affetta da epilessia per la quale è in trattamento farmacologico con buoni risultati (non ha più avuto crisi da molti anni). 1.      Evidenzia sinteticamente i dati salienti del caso 2.      Quali ipotesi diagnostiche sono possibili? 3.      Quali indagini proporresti?

Ipotesi diagnostiche Malassorbimento Celiachia Giardiasi Malattia infiammatoria cronica intestinale

Indagini da proporre Es. funzionale delle feci Dosaggio dei grassi fecali (steatorrea) EMA, anti-TG2 Dosaggio delle immunoglobuline Biopsia della seconda porzione duodenale Rx digerente tenue seriato Es parassitologico fecale