IL PERCORSO DEL PAZIENTE CON NEFROPATIA DIABETICA DOTT.SSA S. ACQUATI U.O. ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE METABOLICHE Direttore: Dott. M. Nizzoli

Mortalità e rischio coronarico in CKD vs diabete e in CKD + diabete 2 2

SCREENING NEFROPATIA DIABETICA: esame urine albuminuria (AlbuminCreatinineRatio) creatinina sierica e calcolo dell’eGFR

CLASSIFICAZIONE ALBUMINURIA stati febbrili, infezioni, attivita fisica estrema, mestruazioni, scompenso cardiaco, grave iperglicemia, marcata ipertensione ALMENO DUE VALORI SU TRE ALTERATI IN UN PERIODO DI 6 MESI Standard italiani per la cura del diabete mellito. 2014

SCREENING ALBUMINURIA RACCOMANDAZIONI DIABETE DI TIPO 1 CON DURATA DI DIABETE > 5 ANNI DIABETE DI TIPO 2 AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI DONNE DIABETICHE IN GRAVIDANZA SE MICROALBUMINURIA  EFFETTUARE CONTROLLO SEMESTRALE PER VALUTARE RISPOSTA AL TRATTAMENTO E MINITORARE PROGRESSIONE DELLA MALATTIA Standard italiani per la cura del diabete mellito. 2014

CKD classificazione Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 7 7

Screening eGFR La creatinina sierica dovrebbe essere misurata almeno annualmente in tutti gli adulti con diabete indipendentemente dal grado di escrezione urinaria di albumina La concentrazione sierica della creatinina non dovrebbe essere usata come misura diretta della funzione renale ma piuttosto essere utilizzata per stimare il GFR e quindi insieme alla presenza di micro/macroalbuminuria stadiare la CKD Albuminuria ed eGFR devono essere strettamente integrati nello screening, diagnosi e monitoraggio dei soggetti con nefropatia diabetica (Jerums 2009, Halimi 2012, Vada 2012). Standard italiani per la cura del diabete mellito. 2014

The GFR and albuminuria grid reflects the risk for progression by intensity of coloring. The numbers in the boxes are a guide to the frequency of monitoring (number of times per year) 9 9

FATTORI DI RISCHIO NELLA PROGRESSIONE DELLE CKD Proteinuria Diabete mal controllato Valori pressori elevati Sovrappeso Iperlipemia Fumo Iperfosfatemia Acidosi metabolica 13

CKD e diabete: chi e quando inviare al nefrologo? Standard italiani per la cura del diabete mellito Linee guida Canadian Diabetes Association Linee guida American Diabetes Association

DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE DELLE COMORBILITA’ (IPERTENSIONE, ALTERAZIONI DEL BILANCIO IDROELETTROLITICO, METABOLISMO FOSO-CALCICO, ANEMIA) SOSPETTO DI UNA NEFROPATIA NON DIABETICA

Alterazioni suggestive di causa non diabetica di malattia renale nel diabete Breve durata di malattia Assenza di retinopatia Sedimento urinario attivo (persistente ematuria, etc) Proetinuria molto elevata Rapido declino del GFR Alterazioni morfometriche renali estranee alla storia naturale della nefropatia diabetica Coesistenza di malattia sistemica Ipertensione arteriosa resistente al trattamento Storia famigliare positiva per malattia renale non diabetica

Diagnosi di CKD se AER> 2 mg/mmol o eGFR < 60 in 2 su 3 campioni nell’arco di un periodo di 3 mesi.

Insufficienza renale acuta eGFR < 30 (CKD stage 4-5) Rapido e progressivo declino dell’eGFR PCR (protein/creatinine ratio) > 900 mg/24h o ACR (albumin/creatinine ratio) > 500 mg/24 ore Inabilità nel mantenre una terapia antiproteinurica a causa di eventi avversi (K+ o riduzione eGFR entro 3 mesi dall’inizio di ARB o ACEi) Inabilità nel raggiungere i target terapeutici

2. Difficoltà di gestione: Anemia Iperparatir. secondario malattia metabolica dell’osso Squilibri idroelettrolitici 1. Incertezza sull’eziologia della patologia renale: Proteinuria importante Sedimento urinario attivo Assenza di RD Rapido declino del GFR Ipertensione resistente 3.Malattia renale avanzata: stadio G 4-5

Informare sulla potenziale necessità di incorerre in trapiantio Educare sulla progressione della malattia renale e sull’importanza del controllo pressorio, glicemico e ipolipemizzante. Informare sulla potenziale necessità di incorerre in trapiantio E.T.S.

Quando inviare al nefrologo?

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Too Much, Too Early

Per ottenere risultati è tuttavia indispensabile avere condizioni organizzative adeguate e favorire nuove modalità di gestione della cronicità attraverso: 1. l’ educazione terapeutica, 2. il lavoro in team multidimensionale e interdisciplinare cioè la sinergia coordinata delle diverse figure professionali, tutte adeguatamente formate, per realizzare una gestione integrata a tutela delle persone con diabete; 3. la costruzione di percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali personalizzati e condivisi in grado di prevenire, rallentare, arrestare o far regredire le complicanze, ridurre morbilità, invalidità e mortalità, migliorare la qualità di vita; 4. il miglioramento continuo del rapporto tra operatori sanitari e persone con diabete. CHRONIC CARE MODEL

PROPOSTA PDTA DIABETE RENE MMG Gestione integrata diabete PIRP Pz diabetico con CKD Team diabetologico Team nefrologico Nefropatia non diabetica Diabete tipo 1 con ACR>300 mg/g Diabete tipo 2 in stadio G4-5 Difficoltà nel controllo delle PA o delle complicanze associate a ESDR Scarso controllo glicemico Necessità di variazioni terapia ipoglicemizzante Piede diabetico

PDTA diabete e rene: ruolo del MMG Individuare i soggetti a elevato rischio Stadiare il paziente (AER e eGFR) Stimare e valutare la progressione Identificare e correggere i FDR modificabili e cardiovascolari Prevenire le complicanze Inviare a diabetologo o nefrologo secondo il progetto di gestione integrata/PIRP

PDTA diabete e rene: ruolo del team diabetologico Individuare i soggetti a elevato rischio Stadiare il paziente (AER e eGFR) Stimare e valutare la progressione della CKD Identificare e correggere i FDR modificabili e cardiovascolari Ottimizzare il controllo glico-metabolico secondo target personalizzati Effettuare educazione terapeutica strutturata individuale o di gruppo Effettuare screening delle altre complicanze (esame del FOO, ECG, ecodoppler TSA, ABI, VPT, monofilamento) Screening podologico

PDTA diabete e rene: ruolo del nefrologo Effettuare la diagnostica differenziale delle nefropatie non diabetiche (GN, nefropatie vascolari, etc.) Identificare e correggere i fattori di rischio modificabili e i fattori di rischio cardiovascolari Prevenire le complicanze Trattare le complicanze della CKD(anemia, iperparatiroidismo, acidosi, osteodistrofia) Preparare per RRT Iniziare RRT

Non correlazione tra HbA1c e eGFR

Caso clinico Diabete di tipo 2 dal in terapia insulinica intensiva basal-bolus e metformina(HbA1c media 12%) Amputazione traumatica Obesità con BMI Ipertensione arteriosa Dislipidemia

Nefrologo Avviato a percorso di educazione terapeutica strutturata