Il ruolo del MMG nella gestione del paziente ischemico sintomatico Donatella Alesso MMG Coordinatore scientifico Metis Società Scientifica di FIMMG

Malattia coronarica e angina stabile cronica La malattia coronarica è ancora una patologia altamente prevalente nel mondo. L'angina cronica stabile è una delle presentazioni cliniche più comuni di tale patologia.

L’angina cronica stabile Sindrome morbosa caratterizzata da attacchi di ischemia miocardica acuta transitoria riproducibili e stabili nel tempo generalmente associati a sforzo fisico a soglia prevedibile E’ la più frequente manifestazione della malattia coronarica Rappresenta la manifestazione iniziale di malattia coronarica in almeno la metà dei casi

Angina cronica stabile: prognosi Notevole aumento di rischio di morte Notevole aumento di rischio di eventi CV Prognosi molto simile a quella di infarto miocardico e di procedure di rivascolarizzazione coronarica Qualità di vita simile o peggiore rispetto a quella di pazienti infartuati  o con ictus

Note epidemiologiche La cardiopatia ischemica causa gran parte della mortalità e morbosità per malattie cv in entrambi i sessi Nelle donne è responsabile del 27% delle morti (versus 22% dei decessi da neoplasie). Nel 2010 negli USA questa malattia ha causato 380.000 morti, con un tasso di mortalità aggiustato per età di 113 per 100.000 abitanti

Note epidemiologiche Il tasso di sopravvivenza sta rapidamente migliorando Interventi preventivi di elevata intensità codificati da LG internazionali sono efficaci nel prevenire la recidiva di eventi cardiovascolari (CV) acuti Mentre l’incidenza d’infarto miocardico è in diminuzione, questo non è vero per l’angina pectoris

Angina stabile: epidemiologia in Italia Pazienti affetti da angina stabile: 30.000 per milione di abitanti Prevalenza maggiore nel sesso femminile Prevalenza in incremento su base di survey: 1998-2002: 1.9% (maschi), 3.7% (femmine) 2008-2012: 2.6% (maschi), 4.2% (femmine) In Italia, in base all’aumento della popolazione anziana, si stimano: circa 5 milioni di pazienti coronaropatici, di cui 1.5 milioni con angina stabile

Angina stabile e Medicina di Famiglia Riscontri epidemiologici negli studi dei MMG: Prevalenza della angina stabile intorno al 2% Rispetto alla casistica dei cardiologi: pazienti di età media più avanzata: 75 anni vs. 61 con maggior prevalenza di donne: 53% vs.42%.  Minore aderenza alle linee guida e al controllo dei fattori di rischio Minore aderenza e persistenza nella terapia

Angina stabile e Medicina di famiglia: la diagnosi È necessario considerare la variegata sintomatologia di presentazione della malattia ischemica cardiaca, particolarmente i cosiddetti equivalenti anginosi (es. dispnea, affaticamento, nausea, oppressione toracica, irrequietezza e ansia), per non incorrere in un ritardo di diagnosi.

Angina stabile e Medicina di famiglia: difficoltà di trattamento farmacologico La scelta dei farmaci per l’Angina stabile è stata finora per il MMG condizionata dalla necessità di piano terapeutico, per farmaci più innovativi Conseguenza sulla gestione della angina stabile: Marginalizzazione progressiva del MMG Aggravamento dei costi Riduzione di competenze e performance del MMG Attualmente tale situazione è parzialmente modificata dalla abolizione del piano terapeutico per alcuni farmaci

La gestione delle malattie croniche in medicina generale Studi ed esperienze consolidate sul territorio dimostrano che: Ampliare conoscenze e competenze dei MMG Affidare monitoraggio e gestione di una patologia cronica alla Medicina generale migliora appropriatezza prescrittiva, adesione al programma terapeutico, impiego delle risorse in particolare nella gestione delle malattie croniche

La gestione delle malattie croniche in medicina generale Le prestazioni erogate nelle strutture semplici: Risultano meno costose Implicano minore induzione di spesa La vicinanza e la consuetudine di frequenza offerta dallo studio del MMG migliora L’accessibilità al programma di follow up Il monitoraggio Il controllo dell’aderenza alla terapia

Modalità organizzative della Medicina Generale La medicina generale si sta orientando verso nuovi contesti organizzativi che prevedono: Impostazione prevalentemente aggregativa Implementazione della diagnostica di studio Presenza di personale formato Sviluppo di medicina proattiva di iniziativa Sviluppo e costruzione di nuove competenze Mantenimento delle specificità che definiscono ruolo e funzione del MMG (es: approccio globale, cura centrata sulla persona, orientamento al problem solving, presa in carico del paziente e continuità della cura ecc.)

Approccio al paziente Il modello di erogazione delle cure continuerà ad essere l’“Approccio Primario”, tipico della medicina generale che si sviluppa attraverso: Continuità Comprensività (Presa in carico) Coordinamemto Accessibilità Presa in carico complessiva del paziente e della popolazione

La gestione delle malattie croniche nel setting della MdF La conoscenza approfondita e prolungata del paziente favorisce in questo contesto la pratica di una medicina di iniziativa personalizzata. La prossimità agevola un follow up delle patologie accurato e puntuale La possibilità di eseguire test in office rende più facile: La conferma precoce del sospetto diagnostico La aderenza ai programmi di controllo La sostenibilità socio-economica della gestione della cronicità

Una organizzazione dello studio più articolata consentirà: La facilitazione di diagnosi delle prime fasi della malattia già presso gli studi dei MMG Lo sviluppo diretto di percorsi educazionali sulla patologia (empowerment del paziente) Il sostegno di corretti stili di vita Il miglioramento dell’ adesione ai percorsi diagnostico-terapeutici La riduzione dei costi complessivi della gestione delle malattie croniche lo sviluppo di un presidio di assistenza di riferimento diverso dal DEA

Angina cronica stabile Malattia cronica con episodi di angina pectoris: Con caratteristiche costanti da almeno due mesi Causati da sforzi fisici o altre situazioni, come stress emotivi, crisi ipertensive, esposizione al freddo, pasti abbondanti ecc. Il dolore dura 3 -10 min. e la rimozione del fattore scatenante fa regredire la sintomatologia La diagnosi di angina stabile prescinde da gravità e caratteristiche del quadro anginoso Si basa sulla stabilità dei sintomi nel tempo

Sintomi della cardiopatia ischemica Dolore toracico (angina o dolore anginoso): Pressione e dolore al petto, Eventualmente irradiato a collo e mascella. Possibili manifestazioni anche al braccio sinistro Manifestazione in forma di gastralgia, esofagite, sintomi analoghi a una banale pesantezza addominale Sudorazione Dispnea Perdita di coscienza Nausea e vomito

Equivalenti anginosi Sintomi “non anginosi” di ischemia miocardica: Dispnea e aritmie (maggiore frequenza) Astenia, facile affaticamento Perdite di coscienza Tosse, starnuti Sintomi dispeptici, dolori gastrici, esofagei Dolori dorso-lombari, muscolari e articolari Opportuno approfondire la diagnosi per escludere presenza di angina Valutare ev. controindicazioni a prove che implichino sforzi se presente dispnea e aritmie.

I fattori di rischio cardiovascolare Ipercolesterolemia, dislipidemia Ipertensione arteriosa Diabete Sindrome metabolica. Predisposizione genetica Età Fumo Vita sedentaria Obesità Stress

Prevenire la cardiopatia ischemica Prevenzione e individuazione precoce delle persone a rischio sono: Una possibilità quasi solo a disposizione del MMG, attraverso la pratica di medicina di iniziativa L'arma più importante contro la cardiopatia ischemica Si basano su uno stile di vita salutare: Abolizione del fumo Dieta povera di grassi e ricca di verdura e cereali integrali. Pratica di un’attività fisica aerobica regolare Evitare la sedentarietà Limitare o minimizzare le occasioni di stress psicofisico

Cause non coronariche di dolore toracico Emotive (ansietà, depressione), per stimoli spastici  Cardiovascolari (pericardite acuta, aneurisma dissecante) Gastrointestinali (esofagite da riflusso, spasmo esofageo) Polmonari (polmonite, pneumotorace spontaneo)  “Thoracic outlet syndrome” per stiramento del plesso brachiale: (movimento di apertura delle braccia)

Fattori indicativi di cattiva prognosi in pazienti con malattia coronarica stabile CLINICI TEST DIAGNOSTICI - Storia di scompenso cardiaco - Disfunzione VS - Età avanzata - Vasta area ischemica - Diabete - Substrato aritmico - Ipertensione con IVS - Vasculopatia periferica - Dislipidemia

Identificazione e stratificazione dei pazienti a rischio Pazienti senza recente sindrome coronarica acuta o evento indice coronarico: Stratificazione del rischio mediante valutazione clinica Stratificazione del rischio mediante valutazione della funzione ventricolare Stratificazione del rischio mediante test provocativi Stratificazione del rischio mediante valutazione dell’anatomia coronarica

Percorso diagnostico Storia dei sintomi Analisi dei fattori di rischio Valutazione dell’ischemia ECG Monitoraggio ECG (Holter) Ecocardiogramma Immagini di perfusione miocardica Coronarografia

Percorso diagnostico strumentale Il clinico dovrebbe scegliere caso per caso i test effettivamente più utili e appropriati per chiarire il quesito diagnostico, tenendo presente che ogni esame ha un costo per la collettività e che, nel caso della coronarografia, vanno anche considerate le pur basse mortalità e morbilità correlate alla metodica

Percorso diagnostico strumentale Soggetti con dolore toracico atipico, o di tipo non cardiaco, assenza di particolari fattori di rischio: La diagnosi di angina pectoris può essere ragionevolmente esclusa senza ricorrere abitualmente a test diagnostici Pazienti con angina tipica o sospetta: Primo accertamento ECG da sforzo Il cui risultato può guidare il successivo iter diagnostico-terapeutico

Percorso diagnostico strumentale ECG da sforzo massimale negativo: Improbabile la presenza di una coronaropatia ostruttiva Molto improbabile la presenza di una forma grave di malattia coronarica Non indicazione all’angiografia coronarica ECG da sforzo positivo: Probabilità di coronaropatia ostruttiva alta Non escludibile disfunzione del microcircolo coronarico in assenza di stenosi ostruttive (angina microvascolare) In tal caso esistono test, ma solo una coronarografia consente diagnosi certa.

Considerazioni La CIC, come malattia cronica, richiede una gestione collegiale tra medicina territoriale e ospedaliera Per questo occorre: Un importante investimento delle istituzioni nella medicina territoriale Sviluppo delle capacità di comunicazione e di condivisione tra i professionisti che approcciano il paziente Una maggior attenzione all’empowerment del paziente

Grazie per l’attenzione