GESTIONE MULTIDISCIPLINARE: IL RUOLO DELL’OSTETRICO C.Pace Ginecologia e Ostetricia 2U, Città della Salute e della Scienza di Torino

IL RUOLO DELL’OSTETRICO DIAGNOSI ITG IN PZ CON PLACENTA PREVIA MONITORAGGIO STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO TIMING DEL PARTO GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA COUNSELLING PER GRAVIDANZE FUTURE PREVENZIONE DELLA PLACENTA PREVIA / ACCRETA

PRESA IN CARICO DELLE PZ AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI (22-32 SETT) CONSULENZA OSTETRICO-GINECOLOGICA RIVALUTAZIONE DA PARTE DI 2 ECOGRAFISTI ESPERTI CONSULENZA ANESTESIOLOGICA DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE

PER LE DUE MODALITA’ OPERATIVE E PER PZ CON O SENZA PLACENTA PREVIA ITG IN PZ CON PLACENTA PREVIA 2,6-7% DELLE ITG DILATAZIONE + RCU DGEMEPROST Halperin et al, 2003 (19-24w) Nakayama, 2007 (12-21 w) Nakayama, 2007 (12-21w) RU O INTRACARDIACA? STESSI ESITI PER LE DUE MODALITA’ OPERATIVE E PER PZ CON O SENZA PLACENTA PREVIA

ITG IN PZ CON PLACENTA PREVIA RIDUZIONE (NS) DEL TASSO DI EMORRAGIE SEVERE se FETICIDIO PREINDUZIONE mediante iniezione intracardiaca di KCl Ruano et al, 2004 Case reports di successo con INIEZIONE INTRACARDIACA di KCl + MIFEPRISTONE + MISOPROSTOLO Borras et al, 2010 RU O INTRACARDIACA? INIEZIONE INTRACARDIACA di KCl + MIFEPRISTONE 600 mg Dopo 48 h: ciclo di induzione con GEMEPROST Ginecologia e Ostetricia 2U, Città della Salute e della Scienza di Torino

MONITORAGGIO A DOMICILIO, SE POSSIBILE Wing et al, 1996 Gravidanze singole, EG 24-36w <3 episodi di sanguinamento Non patologie materne/fetali INPATIENT (n=27) OUTPATIENT (n=26) P value Prolungamento gravidanza (giorni) 38.1 +/- 23.5 33.1 +/- 22.6 NS Durata degenza (giorni) 28.6 +/- 20.3 10.1 +/- 8.5 * Episodi di sanguinamento 2.7 +/- 2.4 2.3 +/- 1.1 Trasfusioni 14.8% 3.8% TC per sanguinamenti ricorrenti 40.7% 57.6% Isterectomia 11.1% 15.4% EG al parto 34.5 +/- 2.4 34.6 +/- 2.3 Ricovero in TIN 51.9% 42.3% Costo degenza per paziente 23.690 $ / pz 8.610 $ / pz Wing et al, 1996

MONITORAGGIO FOLLOW-UP ECOGRAFICO QUANDO RICOVERARE? RCOG, 2011 FOLLOW-UP ECOGRAFICO QUANDO RICOVERARE? Una settimana prima della data prevista per il TC o in caso di indicazione clinica: sanguinamento, algie pelviche, contrazioni uterine

Valutare tocolisi per completare profilassi RDS MONITORAGGIO TOCOLISI Valutare tocolisi per completare profilassi RDS RCOG, 2011

PROFILASSI RDS MONITORAGGIO AUMENTATA INCIDENZA DI RDS IN PLACENTA PREVIA Placenta previa è fattore di rischio indipendente, anche dopo stratificazione per trattamento con steroidi OR 32 (95%CI 1-4182) Lin et al, 2001 Maggior incidenza di RDS in caso di TC per placenta previa a 30-35 settimane, vs TC elettivi a pari EG < cortisolo nel sangue funicolare rispetto ai controlli (29.3% vs 6.9%, p<0.0001) (mediana 7.3 ug/dl vs 10.6 ug/dl, p<0.05) Bekku et al, 2000

Cortisolo funicolo (ng/mL) MONITORAGGIO PROFILASSI RDS WARNING BLEEDING (n=12) NO WARNING BLEEDING (n=21) p value EG al parto 37.1 37.2 NS Peso neonato 2676 +/- 355 2786 +/- 224 RDS/TTN 0/12 (0%) 6/21 (29%) * Cortisolo funicolo (ng/mL) 50.1 +/- 24.2 33.1 +/- 15.6 Tsuda et al, 2015

PROFILASSI RDS MONITORAGGIO PREVIA CENTRALE O MAIOR dalle 24 settimane PREVIA MARGINALE O MINOR dalle 32 settimane o al ricovero ACCRETA dalle 26 settimane

PROFILASSI TVP MONITORAGGIO RCOG, 2011 Allettare solo le pz sintomatiche (perdite ematiche e/o contrazioni uterine nelle precedenti 48 h). Se allettamento ≥ 3 gg: mobilizzazione cauta, elastocompressione, idratazione. Profilassi anticoagulante sono nei casi ad alto rischio trombotico.

PARTO VAGINALE IN PLACENTA BASSA MODALITA’ DEL PARTO PARTO VAGINALE IN PLACENTA BASSA A >2 CM DALL’OUI RCOG, 2011

PLACENTA CHE RICOPRE OUI senza aumentato rischio emorragico MODALITA’ DEL PARTO PLACENTA CHE RICOPRE OUI n=42 TC ELETTIVO PLACENTA a 1-10 mm da OUI n=24 AMMESSE A TRAVAGLIO PLACENTA a 11-20 mm da OUI n=29 1-10 mm 11-20 mm signific TC 75% 31% * Perdite ematiche pre-travaglio 29% 3% PPH severa 21% 10% NS 2/3 delle pz con placenta a >10 mm da OUI partorisce per via vaginale senza aumentato rischio emorragico Vergani et al, 2009

? STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO Anni 1991-2000: 114 TC per placenta previa in gravidanze singole WARNING BLEEDING: sanguinamento in assenza di dolore, che non ha portato a TC in emergenza 63 casi con WARNING BLEEDING Perdite ematiche al TC + 2h post-TC:1267 +/- 688 ml p 0.02 51 casi senza WARNING BLEEDING Perdite ematiche al TC + 2h post-TC:1563 +/- 790 ml PLACENTE PIU ADESE (PUR NON ESSENDO ACCRETE) ? Watanabe et al, J Obst Gynecol 2010

OUTCOME: trasfusione massiva (>8 unità di EC entro 24h dal parto) STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO OUTCOME: trasfusione massiva (>8 unità di EC entro 24h dal parto) Jung-Won et al, J Anesth 2017

STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO SPONGE-LIKE CERVIX Riscontro ecografico di >5 aree ipoecogene >5 mm di diametro nella cervice Hasegawa et al, 2011 VARICI CERVICALI correlano con rischio emorragico OR 4.6 Kumazawa et al, 2017 Hasegawa et al, 2009

STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO CERVICOMETRIA <25 mm (n=16) CERVICOMETRIA >25 mm (n=99) p value EG al parto 35.1 35.2 NS Peso neonato 2430 +/- 604 2403 +/- 507 Pregresso TC 31.3% 14.1% Previa centrale 75% 67% Sanguinamento (mL) 2563 +/- 1108 1733 +/- 1027 * TC demolitore 25% 2% Accretismo 12.5% 3% Mimura et al, J Obstet Gynecol Res 2011

STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO IEPP (INDISCERNIBLE EDGE PLACENTA PREVIA): MARGINE PLACENTARE NON VISUALIZZABILE PER VIA TV Correla con rischio di isterectomia, emorragia, trasfusione, ricovero in terapia intensiva, accretismo. Baba et al, 2016

STIMA DEL RISCHIO EMORRAGICO L’ACCRETISMO PLACENTARE rappresenta una delle cause più rilevanti di mortalità e morbilità materna. E’ inoltre responsabile della maggior parte delle isterectomie post partum (TC demolitore)

PLACENTA PREVIA: 38-39 SETT PLACENTA ACCRETA: 36-37 SETT TIMING DEL PARTO PLACENTA PREVIA: 38-39 SETT PLACENTA ACCRETA: 36-37 SETT RCOG, 2011

Ginecologia e Ostetricia 2U, TIMING DEL PARTO Ginecologia e Ostetricia 2U, Città della Salute e della Scienza di Torino PLACENTA PREVIA IN DONNE ASINTOMATICHE: TC a 36-37 sett PLACENTA PREVIA SOSPETTA ACCRETA IN DONNE ASINTOMATICHE: TC a 34-36 sett TC < 34 sett solo se fattori di rischio aggiuntivi materni o fetali

LA GESTIONE DEL PARTO RICHIEDE UN TEAM MULTIDISCIPLINARE TIMING DEL PARTO LA GESTIONE DEL PARTO RICHIEDE UN TEAM MULTIDISCIPLINARE MEDICO OSTETRICO ESPERTO ANESTESISTA ESPERTO CENTRO TRASFUSIONALE NEONATOLOGO E LA DISPONIBILITA’ DI: POSTO LETTO IN TERAPIA INTENSIVA EMODERIVATI EVENTUALE EMORECUPERO EVENTUALE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

IL CONSENSO INFORMATO TIMING DEL PARTO NECESSITA’ DI TRASFUSIONE EVENTUALE EMORECUPERO POSSIBILITA’ DI LASCIARE LA PLACENTA PARZIALMENTE O TOTALMENTE ADESA EVENTUALI PROCEDURE DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA RISCHIO DI ISTERECTOMIA A SCOPO EMOSTATICO

GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA SE LA PLACENTA NON SI STACCA: NON tentare di staccare la placenta, ma procedere immediatamente ad isterectomia. Possibile trattamento conservativo se non c’è emorragia (da riservare a pazienti motivate e disponibili a stretto follow-up, dopo counselling appropriato) SE LA PLACENTA SI STACCA PARZIALMENTE: se rimane della placenta residua in utero può essere lasciata in sede in presenza di scarso sanguinamento ACOG 2012, RCOG 2011

RISOLUZIONE SPONTANEA IN 4 SETTIMANE-12 MESI (MEDIA 6 MESI) GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA MANAGEMENT DELLA PLACENTA RITENUTA APPROCCIO ”HANDS OFF”: legatura del cordone in prossimità dell’inserzione, senza tentare di rimuovere la placenta, seguita da sutura della breccia uterina RISOLUZIONE SPONTANEA IN 4 SETTIMANE-12 MESI (MEDIA 6 MESI) Fox et al, 2015

GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA RISCHIO INFETTIVO PROFILASSI ATB post-partum ENDOMETRITE SEPSI RCOG, 2011 RISCHIO EMORRAGICO EMORRAGIA RITARDATA CID Possibile emorragia ritardata fino a 3-9 mesi post-TC, con necessità di isterectomia (22-58%) RCOG, 2011 Fox et al, 2015 Matsubara, 2016 RISCHI RARI Coriocarcinoma

GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA RCOG, 2011

RESEZIONE ISTEROSCOPICA DI FRAMMENTI DI PLACENTA ADESA GESTIONE DELLA PZ CON RITENZIONE DI PLACENTA MANAGEMENT DELLA PLACENTA RITENUTA I rischi non sono ridotti da MTX o embolizzazione delle arterie uterine RCOG, 2011 Fox et al, 2015 RESEZIONE ISTEROSCOPICA DI FRAMMENTI DI PLACENTA ADESA Per accelerare la risoluzione o trattare sanguinamenti tardivi o algie pelviche croniche Misura media dei frammenti ritenuti: 54 mm Timing: in media 75 gg post partum Fox et al, 2015

COUNSELLING PER GRAVIDANZE FUTURE RCOG, 2011

PLACENTA ACCRETA SU PREGRESSA CICATRICE PREVENZIONE PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO: TC N° TC pregressi PLACENTA PREVIA PLACENTA ACCRETA SU PREGRESSA CICATRICE 1 1/160 1/50 2 1/60 1/6 3 1/30 1/4 >4 1/10 1/3 Allahdin 2011, Usta 2005 RCOG Allahdin 2011, Usta 2005 RCOG 2011

EVITARE RCU NON NECESSARIE PREVENZIONE EVITARE RCU NON NECESSARIE ABORTI I TRIMESTRE: multiple RCU aumentano il rischio di placenta previa (OR 2.9, 95%CI 1.0-8.5 se >3 RCU). PREFERIRE ISTEROSUZIONE, che non aumenta il rischio Johnson et al, 2002 TC (non esistono sufficienti evidenze per raccomandare la toeletta della cavità uterina uterina post-secondamento) Post-secondamento completo in parti/aborti Dahlke et al, 2013

PREVENZIONE AJOG 2014

Se le condizioni materne e fetali lo consentono. DIAGNOSI DI… CRITERI FALLIMENTO dell’ INDUZIONE 12-18h di infusione di ossitocina dopo amniorexi ARRESTO del PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO 6 cm di dilatazione con membrane rotte e nessuna modificazione cervicale dopo almeno 4 ore di contrazioni efficaci /almeno 6 ore di contrazioni inefficaci ARRESTO del SECONDO STADIO DEL TRAVAGLIO Almeno 2 ore di spinte materne nelle pluripare, 3 ore nelle nullipare. In caso di analgesia peridurale tollerare durate maggiori. Se le condizioni materne e fetali lo consentono. CRITERI DI LETTURA CTG STAN RIVOLGIMENTO IN CEFALICA PER MANOVRE ESTERNE AJOG 2014

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’ANEMIA MATERNA MONITORAGGIO PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’ANEMIA MATERNA