Caso clinico di disturbo bipolare in comorbilità con disturbo di personalità Prof. Andrea de Bartolomeis 
Sezione di Psichiatria
Università Federico II, Napoli

Descrizione alla prima presentazione Maschio, 30 anni, single, diploma di scuola media superiore, disoccupato, vive in un piccolo paese di provincia Viene alla prima osservazione per apparente persistente sintomatologia depressiva con caratteristiche di tipo melancolico e associata persistente sintomatologia di tipo ossessivo-compulsiva L’esordio con episodio indice viene fatto risalire all’età di circa 20 anni

Personalità premorbosa All’epoca della scuola elementare, dopo la morte del padre, inizia a manifestare una particolare “attenzione per il proprio corpo e per la pulizia” Quasi contemporaneamente sviluppa immotivata ed eccessiva “preoccupazione patologica per la salute” dei familiari, manifestando sintomi di apparente tipo ansioso Successivamente compare sintomatologia cefalalgica tipo muscolo-tensiva per la quale vengono consultati alcuni specialisti Emergono dall’anamnesi elementi suggestivi per un pattern pervasivo di inibizione sociale, con espressione di elementi di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo

Adattamento funzionale in età adolescenziale e nell’età adulta Nel corso delle scuole superiori se “la cava abbastanza bene”, senza tuttavia mostrare significative preferenze per specifiche discipline Consegue il diploma di scuola media superiore, si iscrive a filosofia e pur interrompendo di fatto la frequenza alle lezioni continua a suo dire a studiare per proprio conto: “…è come se avessi davvero continuato (a studiare) perché i libri li leggevo…” Comparsa di sintomatologia di tipo depressivo. All’anamnesi depressione atipica: trascorre gran parte della giornata inattivo, con scarsa interazione sociale

Esordio Comparsa di dermatite seborroica, con riferita possibile perdita di capelli. Il paziente ricorda di aver sviluppato una forte preoccupazione per la perdita di capelli e non riusciva a fare a meno di pensarci per gran parte della giornata (“ossessione?”) Inizia a lavare i capelli dedicando a questa pratica diverse ore al giorno (utilizzando ingenti quantità di sapone) (“compulsione”) Il paziente inizia progressivamente a ritirarsi dalla vita sociale, le relazioni interpersonali diventano sempre più rare e viene descritto un progressivo intensificarsi della sintomatologia depressiva con rilevante rallentamento psicomotorio

Prima osservazione psichiatrica da ricostruzione anamnestica La prima osservazione psichiatrica avviene all’età di 23 anni a seguito della quale vengono prescritti clomipramina, aloperidolo, lorazepam e litio Per la presunta inefficacia di tale terapia (assunta invero per breve tempo), il paziente richiede multiple consulenze specialistiche che esitano in multiple prescrizioni prevalentemente di SSRI e SNRI All’anamnesi viene riportata assunzione di flufenazina e aloperidolo a dosaggio non precisato, che sarebbe stata associata all’insorgenza di episodi convulsivi

Decorso (1) Il paziente sospende tutte le terapie con progressivo aggravamento della sintomatologia Peggioramento della sintomatologia di tipo ossessivo-compulsivo Episodi di agitazione e di attivazione comportamentale alternati a periodi di “blocco” che diventano più frequenti e ripetuti nel tempo fino a esitare in periodi di rallentamento ideativo e motorio prolungati con persistete clinofilia e persistente ritiro sociale Si registra un’ideazione di grandezza

Decorso (2) Viene prescritta perfenazina 6 mg/die, che il paziente assume apparentemente con continuità fino a che nota un subentrante “rallentamento delle idee e necessità di trascorrere periodi sempre più lunghi a letto con quasi totale assenza di energia” Si sussegue un girovagare per nuovi specialisti con prescrizione di SSRI e triciclici, che non esitano in alcun miglioramento della condizione clinica

Decorso (3) Il paziente inizia terapia con tranilcipromina+trifluoperazina, carbamazepina e lorazepam Riferisce di aver tratto beneficio da questa terapia soprattutto per la riduzione della componente depressiva Tuttavia dall’anamnesi emerge almeno un episodio di prolungata attivazione psicomotoria, maggiore coinvolgimento in attività rischiose, con comportamenti incongrui e progressivo abuso di tranilcipromina+trifluoperazina, farmaco sospeso dopo un episodio di apparente riferita perdita di coscienza

Diagnosi DSM-IV TR Disturbo bipolare I, attuale più recente episodio depressivo, in parziale remissione, pregresso episodio di mania psicotica Comorbilità con: Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo di personalità evitante Revisione sulla base del DSM 5: l’episodio depressivo può qualificarsi in base ai criteri per gli specificatori come episodio depressivo misto

Terapia dopo la nostra osservazione Quetiapina: 700 mg/die Valproato di sodio: 1500 mg/die

Follow-up dopo reimpostazione della terapia Dopo circa 2 anni di sufficiente relativo compenso clinico con remissione della sintomatologia depressiva e riduzione della sintomatologia ossessivo- compulsiva, il paziente sospende autonomamente la terapia assumendo di sua iniziativa solo una compressa di quetiapina da 100 mg, con la motivazione di sentirsi troppo sedato e nuovamente bloccato come quando era immobilizzato a letto Emergenza di un episodio di franca mania con periodo prolungato di insonnia. Il paziente veste con abiti dai colori sgargianti, è irrefrenabilmente logorroico, si vanta di essere al centro di un complotto internazionale che dovrà smascherare, no comportamenti aggressivi, no ideazione o comportamenti auto- e/o eterolesivi

Rivalutazione della terapia Alla luce della riferita induzione di rallentamento psicomotorio e difficoltà di concentrazione, con possibile aggravamento, si riconsidera insieme al paziente la seguente terapia farmacologica: – valproato di sodio 1500 mg/die – aripiprazolo 10 mg/die Riduzione e remissione della sintomatologia maniacale e sufficiente compenso clinico per circa un anno