IL CUORE DELLA BUONA PRATICA CLINICA DALLA PLACCA VULNERABILE AL PAZIENTE INSTABILE: IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE AL CENTRO DI UNA CORRETTA DIAGNOSI PRECOCE DELLE CARDIOPATIA ISCHEMICA

Un caso apparentemente banale… Uomo di 69 anni Fuma 10-15 sigarette al dì. Anamnesi familiare: padre deceduto per IMA a 77 anni. Anamnesi patologica remota: ricovero a 57 anni in PS per dolore toracico prolungato (tipico per sede ma non per modalità d’insorgenza, insensibile a TNG) con ECG ed enzimi negativi. Riferisce Ipertensione Arteriosa non ben controllata dalla terapia attuale (Ace-Inibitore), motivo della visita. Asintomatico

Un caso apparentemente banale… Esame obbiettivo: Sovrappeso (BMI 28,1) Giro vita 104 cm Non segni patologici PA 145/90 FC 88/min Esami in visione: TCOL 235 mg/dl HDL 34 mg/dl TG 120 mg/dl LDL 141 mg/dl Glicemia 90 mg/dl Creatininemia 0,8 mg/dl ECG nella norma

Un caso apparentemente banale… Ricapitolando: 69aa Fumatore Sovrappeso Possiamo definire il pz “con familiarità Cardio- Vascolare? ” Possiamo definire il pz “dislipidemico”? Possiamo definire il pz “iperteso”?

Familiarità Parenti di I° grado che hanno sviluppato malattia coronarica prima dei 55 anni se uomini o prima dei 65 anni se donne European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007

Ma quanto conta la familiarità nel rischio CV? Il rischio (OR) di IMA nei soggetti con familiarità è 1,5 ma modifica poco il rischio globalmente indotto dai FdR modificabili (dal 90% al 91%). Ciò significa anche che il suo peso è mediato dai FdR noti, influenzati più dallo stile di vita che da fattori genetici Da ricordare per la Carta del Rischio ISS… INTERHEART WWW.THELANCET.COM 2004, 364: 937-952

Dislipidemia: valori di riferimento Il nostro pz (TCOL 235 mg/dl) è dislipidemico ? Dislipidemia: valori di riferimento Soggetti a basso rischio Soggetti ad alto rischio (MCV e diabetici) Colesterolo totale < 190 mg/dl < 175 mg/dl < 155 mg/dl se fattibile Questi dati invece si riferiscono alle recenti raccomandazioni europee, nelle quali il livello di LDL nei soggetti ad alto rischio è 80 mg European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007

Il nostro pz (LDL 141 mg/dl) è dislipidemico ? I°. Come misurare il Colesterolo LDL? il dosaggio diretto del colesterolo LDL nel plasma, praticato in molti laboratori, non risulta particolarmente affidabile in quanto fornisce spesso valori sovrastimati e non è utilizzato dai trials clinici Va calcolato con le seguenti formule: Se TG < 200 mg/dl: Colesterolo totale – Colesterolo HDL – (trigliceridi x 0.2) Se TG > 200 e < 400 mg/dl: Colesterolo totale – Colesterolo HDL – (trigliceridi x 0.16) Se TG > 400 mg/dl il colesterolo LDL non è calcolabile.

Il nostro pz (LDL 141 mg/dl) è dislipidemico? II°. I valori ottimali: Soggetto a rischio < 20% Carta Rischio ISS: LDL < 115 mg/dl* o < 130 mg/dl** Dislipidemia Familiare: LDL < 130 mg/dl in assenza di patologia CV LDL < 100 mg/dl in presenza di patologia CV *European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007 ** ATP III

Coronaropatia documentata o pregresso ictus o AOCP o pregresso IMA o diabete: LDL < 100 mg/dl Coronaropatia associata a molteplici fattori di rischio non o scarsamente controllabili con farmaci o SCA o DM + patologia CV: LDL < 70 mg/dl

Insufficienza Renale Cronica LDL < 130 mg/dl Iperlipidemia indotta da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali, inibitori aromatasi) LDL < 100 mg/dl Insufficienza Renale Cronica LDL < 130 mg/dl European Guidelines on CVD prevention in clinical practice Eur H J 2007

Il nostro paziente (145/90) è iperteso ? Linee Guida ESH-ESC 2007 Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmHg) Categorie Sistolica Ottimale < 120 < 80 Normale 120-129 80-84 130-139 Ipertensione grado 1 (lieve) Ipertensione grado 2 (moderata) 100-109 Ipertensione grado 3 (grave) 140

Un caso apparentemente banale… Ricapitolando: 69aa Fumatore Iperteso Sovrappeso Dislipidemico Ci siamo dimenticati di chiedere qualcos’altro? Attività fisica Abitudini alimentari Fattori psicosociali

Attività fisica occasionale Mangia spesso fuori casa con elevato consumo di insaccati, sale e poca frutta e verdura Si è separato dalla moglie da 5 anni e vive solo, ha problemi economici

Scala logaritmica!!

INTERHEART: LE BUONE NOTIZIE… 0.35 0.70 0.86 0.91 0.24 0.21 0.19 0.125 0.25 0.5 1.0 no fumo Frt/Veg Esercizio Alcool No fumo+F e V +esercizio +alcool OR (99% CI) Scala logaritmica!!

Aderenza a dieta mediterranea HR 0.77 Moderato uso di alcool HR 0.78 Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project 1507 maschi e 832 femmine, di età compresa tra 69 e 90 anni, in 11 Paesi Europei Mortalità Totale Aderenza a dieta mediterranea HR 0.77 Moderato uso di alcool HR 0.78 Attività fisica regolare HR 0.63 No smoking HR 0.65 1 + 2 + 3 + 4 = HR 0.35 Knoops KT et al, JAMA 2004; 292: 1433-9

Le buone notizie: definizioni Attività fisica moderata (camminata, bicicletta o giardinaggio) o intensa (corsa, calcio o nuoto vigoroso) almeno 4 ore la settimana Consumo quotidiano di frutta e verdura Consumo di alcool 3 o più volte la settimana Non fumo

INTERHEART WWW.THELANCET.COM 2004, 364: 937-952 Quale FdR “pesa” di più? I° Colesterolo e Fumo (>2/3 del rischio totale) III° Fattori psico-sociali IV° Obesità addominale V° Diabete VI° Ipertensione VII° BMI (diviene non significativo se l’obesità addominale è inclusa nell’analisi) INTERHEART WWW.THELANCET.COM 2004, 364: 937-952

Fattori psicosociali: come misurarli? Poche semplici domande Quante volte ti sei sentito stressato nell’ultimo anno? a casa a lavoro Mai / qualche volta / spesso / sempre A che livello di stress finanziario sei sottoposto? poco-nulla / moderato / elevato Hai sperimentato qualche evento stressante nello scorso anno? si / no

Fattori psicosociali: la depressione, come misurarla? Poche semplici domande Quante volte hai sentito nell’ultimo anno, per due o più settimane consecutive: perdita di interesse stanchezza o scarsa energia perdita o aumento di peso difficoltà a dormire difficoltà di concentrazione pensieri di morte perdita di autostima si/no

due o più eventi stressanti “gli stressati” Più giovani Più grassi Più fumatori Reddito più alto, elevata scolarità Stress finanziario, due o più eventi stressanti depressione

Il disagio psicosociale spiega il 32. 5 % del rischio di IMA Il disagio psicosociale spiega il 32.5 % del rischio di IMA. Quale nesso di causalità? Fattori associati allo stato di salute Fumo Dieta Alcool Attività fisica Fattori di stress Psicosociale Stressanti esterni (eventi della vita, problemo finanziari) Stressanti cronici Fattori protettivi (educazione, reddito, alta percezione di controllo) Coronaropatia Clinica Depressione Meccanismo patofisiologico diretto* *aterosclerosi, stabilità di placca, coagulazione, fibrinolisi?

La “lifestyle syndrome” Troppe calorie Troppi grassi insaturi Troppo sale Fumo Alcool Poca attività fisica Stress S. Metabolica Obesità Diabete tipo 2 Depressione Malattie CV Disfunzione sessuale Dislipidemia Cancro Osteoartriti The JNC7 report 2003

Il nostro pz ha la Sindrome Metabolica? S. Metabolica secondo ATPIII almeno 3 tra: Circonferenza addome (cm) >102 M, >88 F (BMI 28,8) TG (mg/dl) ≥ 150 HDL Col (mg/dl) <40 M, <50 F PA (mmHg) ≥ 130/85 Glicemia (mg/dl) 110- 125 X 2,5-3 DIABETE x 2 69 anni fumatore PAS 145 mmHg Col. Tot. 235 mg/dl Col HDL 34 mg/dl BMI: 28 circonf. vita 104 cm Rischio cardiovascolare 23,7% degli adulti (NHANES III)

con cattive abitudini alimentari Quesito Quale rischio CardioVascolare globale ? 69aa Fumatore Iperteso Sovrappeso Dislipidemico Sindrome Metabolica Stressato Sedentario con cattive abitudini alimentari

Cosa ci dice la Carta del Rischio? 69 anni fumatore PAS 145 mmHg Col. Tot. 235 mg/dl Col HDL 34 mg/dl

A questo punto, il nostro pz è davvero a rischio intermedio? è anche in sovrappeso, ha la Sindrome Metabolica, è stressato, sedentario e con cattive abitudini alimentari È utile sottoporlo a ulteriori esami e quali?

Linee Guida ESH-ESC Stratificazione del rischio cardiovascolare Pressione arteriosa (mmHg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Normale Normale alta Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave Altri fattori di rischio e storia clinica PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS 180 o PAD 110 I Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio agg basso Rischio agg moderato Rischio agg elevato II 1-2 fattori di rischio Rischio agg basso Rischio agg basso Rischio agg moderato Rischio agg moderato Rischio agg molto elevato Rischio agg basso III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete Rischio agg moderato Rischio agg elevato Rischio agg elevato Rischio agg elevato Rischio agg molto elevato IV condizioni cliniche associate Rischio agg elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato

Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Linee Guida ESH-ESC Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo Diabete Mellito Condizioni cliniche associate PAS/PAD Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >250 mg/dl o C-LDL >155 mg/dl o C-HDL U < 40 o D <48 mg/dl Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U ≥102 e D ≥88 cm) Proteina C reattiva (≥1 mg/dl) Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U ≥125 e D ≥110 g/m2) Evidenza ecografica di IMT carotideo ≥0.9 mm o placca lieve  creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria (30- 300 mg/24 ore; albumina/creatinina U ≥22 e D ≥31 mg/g; U ≥2,5 e D ≥3,5 mg/mmol) Glucosio plasmatico a digiuno (>126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) Ictus, TIA, emorragia cerebrale IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema 69 anni fumatore PAS 140 mmHg Col. Tot. 235 mg/dl Col HDL 34 mg/dl BMI: 28 circonf. vita 104 cm

Linee Guida ESH-ESC Stratificazione del rischio cardiovascolare Pressione arteriosa (mmHg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Normale Normale alta Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave Altri fattori di rischio e storia clinica PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS 180 o PAD 110 I Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio agg basso Rischio agg moderato Rischio agg elevato II 1-2 fattori di rischio Rischio agg basso Rischio agg basso Rischio agg moderato Rischio agg moderato Rischio agg molto elevato Rischio agg basso III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete Rischio agg moderato Rischio agg elevato Rischio agg elevato Rischio agg elevato Rischio agg molto elevato IV condizioni cliniche associate Rischio agg elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato Rischio agg molto elevato

Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Linee Guida ESH-ESC Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno d’organo Diabete Mellito Condizioni cliniche associate PAS/PAD Uomo >55 anni Donna >65 anni Fumo Colesterolo totale >250 mg/dl o C-LDL >155 mg/dl o C-HDL U < 40 o D <48 mg/dl Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U ≥102 e D ≥88 cm) Proteina C reattiva (≥1 mg/dl) Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U ≥125 e D ≥110 g/m2) Evidenza ecografica di IMT carotideo ≥0.9 mm o placca lieve  creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U ≥22 e D ≥31 mg/g; U ≥2,5 e D ≥3,5 mg/mmol) Glucosio plasmatico a digiuno (>126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL) Ictus, TIA, emorragia cerebrale IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore) Vasculopatia periferica Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema

Indagini consigliate e raccomandate Ecocardiogramma ECO-Doppler Carotidi Microalbuminuria PCR Fundus oculi

SI DDVs PP Diagnosi con ECOGRAFIA QUANTITATIVA dell’Ipertrofia Ventricolare Sinistra (IVS) Ecocardiografia non invasiva, ripetibile, agevole , costo medio SI DDVs Ipertrofia ventricolare sinistra se MVSI U ≥125 e D ≥110 g/m2) PP LVM (g) = 0.8* [1.04*(D+T) 3 - D3 ] +0.6 (ASE) LVM (g) = 1.04* [(D+T) 3 - D3 ] - 13.6 (Penn Conv.)

Cerchiamo il danno d’organo carotideo? esterna (EC) interna (IC) Cute 1.0 cm Biforcazione (Bif) 0.5-1.0 cm Carotide Comune (CC) 1.0 cm Parete prossim. Parete distale

Misurazioni doppler carotidee Danno d’organo Diametro del lume IMT IMT > 0,9 mm

L’IMI carotideo predice gli eventi nell’anziano anni % di soggetti senza eventi (IMA e ICTUS) x 4 rischio di IMA e di ictus Cardiovascular Health Study, NEJM,1999; 340

La Microalbuminuria

Il significato della Microalbuminuria É il risultato di una lesione della circolazione a livello glomerulare É associata alla progressione della malattia renale Nel diabete, nella Sindrome Metabolica e nell’ipertensione è anche indicatore di disfunzione endoteliale e patologia del sistema circolatorio É associata con un incremento del rischio cardiovascolare Bianchi S, Am J Kidney Dis. 1999;34(6):973-995. Keane WF. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1): S97-S105.

L’aterosclerosi è un processo infiammatorio

Le proteine dell’infiammazione cronica PCR Fibrinogeno Amiloide A Cuore Parete dei vasi Macrofagi PCR Fibrinogeno Amiloide A Tessuto adiposo

L’ipotesi del “terreno”comune: Malattia aterosclerotica S. Metabolica L’ipotesi del “terreno”comune: Infiammazione

PCR e rischio di futuri eventi CV: Coorti di Prevenzione Primaria

PCR E SINDROME METABOLICA 3597 donne (WHS) Follow up 8 anni Ridker PM Circulation 2003;107:391

PCR predice il rischio di IM e Ictus in uomini apparentemente sani Quartile of CRP Relative risk of MI 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 1 2 3 4 *** Quartile of CRP Relative risk of ischaemic stroke 0.5 1.0 1.5 2.0 1 2 3 4 * CRP=C-reactive protein; MI=myocardial infarction *p=0.02 versus quartile 1; ***p<0.001 versus quartile 1 Ridker PM et al. N Engl J Med 1997; 336: 973–979

PCR AHA Statements La media della popolazione USA ha livelli di PCR pari a 1.5 Livelli ≤ 1 mg/l = basso rischio Livelli da 1 a 3 mg/l = rischio intermedio Livelli da 3 a 10 mg/l = alto rischio Livelli ≥ 10 mg/l implicano la ricerca di una diversa condizione infiammatoria Ridker PM Circulation 2003;108:e81

PCR AHA Statements I livelli di PCR dipendono per il 50% da fattori genetici Dev’essere dosata con metodi ad alta sensibilità (hsPCR) É un FR indipendente, addittivo (almeno su LDL-C) più potente dei RFs “nuovi” (Lp a, Omocisteina) È utile misurarla nel rischio intermedio perché può mutarlo in alto rischio Viene ridotta da perdita di peso, esercizio, statine e ASA Viene aumentata da estrogeni Predice il rischio di Diabete tipo 2 Ridker PM Circulation 2003;108:e81

…..potrebbe essere utile dosare la PCR anche dopo aver utilizzato una carta del rischio o aver scoperto la S. Metabolica?

Il Continuum Cardiovascolare TEMPO -44% Efficacia della terapia farmacologica e della prevenzione

Un caso apparentemente banale…. Il nostro paziente: IMT 1,3 Ecocardiogramma: non ipertrofia VS Microalbuminuria: 100 Hs CRp 4.7 Siamo sicuri che sia “solo” un rischio intermedio?

Un caso apparentemente banale…. Terapia Abolizione del fumo Modificazione dell’alimentazione Calo ponderale Attività Fisica Perindopril 10 mg/die Amlodipina 10 mg/die Aspirina 100mg/die (basso rischio emorragico*) Rosuvastatina 20 mg/die