LEZIONE DI TRAUMATOLOGIA OCULARE PAOLO TASSINARI

Anatomia

Anatomia

Epidemiologia dei Traumi oculari The United States Eye Injury Registry (USEIR) Il trauma oculare nei Paesi industrializzati rappresenta la causa più frequente di ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi nuovi all’anno Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto M:F di 5,5:1 L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai 30 anni (range: 18-45 anni)

L’occhio è la terza sede anatomica di infortunio dopo la mano ed il piede. Di solito l’infortunato è un soggetto giovane con buona acuità visiva. Il rischio di traumatismi oculari nei soggetti che praticano lavori manuali ed attività sportive è più elevato che nelle persone dedite ad attività sedentarie.

I traumi oculari rappresentano un’importante problema in età pediatrica. L’incidenza annua dei traumi oculari gravi nei bambini è di 11,8 ogni 100.000 (Morris et al. 1993) In assoluto il 35% dei traumi oculari gravi avviene nei bambini, la maggiore parte in bambini con età inferiore ai 12 anni e rientrano fra le principali cause di cecità legale nelle statistiche mondiali (La Roche et al. 1988; Rappaport et al. 1990)

LE CAUSE In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti di vetro o ceramica, detergenti. In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi d’olio, candeggina, giochi. I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie negli USA

L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i bambini e gli anziani. I bambini in età fra 0 e 5 anni sono maggiormente esposti rispetto a quelli di età fra 5 e 18 anni per la loro scarsa consapevolezza del pericolo ed instabilità. Allo stesso modo le cadute accidentali rappresentano la più frequente causa di scoppio del bulbo nell’anziano.

Lo sport è causa negli Stati Uniti di 40.000 traumi oculari all’anno. Il 30% dei traumi avviene in persone al di sotto dei 16 anni di età. Negli USA il baseball è lo sport più coinvolto nelle persone sotto i 14 aa. Mentre il basketball nelle persone tra i 15 ed i 64 aa.

Classificazione dell’ American Medical Association Collisione ( football, rugby, hockey) Contatto ( baseball, calcio, basketball, wrestling) Non contatto ( corsa campestre, tennis, nuoto, vela) Altro ( bowling, golf, tiro con l’arco)

Sport a basso rischio ( assenza di contatto, senza utilizzo di palla, racchette, mazze, legni, dischi) Es: nuoto, ginnastica, corsa, ciclismo Sport ad alto rischio ( prevedono l’utilizzo dei sopra citati ausili o sport di contatto) Es: hockey, baseball, football, basketball, tennis, golf, pallanuoto Sport ad altissimo rischio ( sport di contatto in cui generalmente non è prevista protezione oculare) Es: boxing, wrestling, arti marziali

Il trauma contusivo rappresenta la più frequente tipologia di trauma oculare Il trauma penetrante può ad esempio essere causato dalla rottura di occhiali di protezione o dall’amo durante la pesca sportiva

Frattura del pavimento orbitario Ematoma palpebrale Lacerazione vie lacrimali Trauma all’iride ( stupor irideo) Iridodialisi glaucoma secondario Ipoema in c.a Cataratta traumatica Distacco di retina post traumatico Rottura del globo

Classificazione ezio-patogenetica dei traumi Da corpi estranei Meccanici (contusivi – perforanti) Chimici (ustioni, causticazioni) Da radiazioni

(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al) CLASSIFICAZIONE BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al) Necessaria per l’ adozione di un linguaggio comune per la definizione e la classificazione dei traumi

BETT TRAUMA OCULARE BULBO CHIUSO BULBO APERTO Contusione Rottura Lacerazione BULBO CHIUSO Contusione Lacerazione lamellare

BETT - TRAUMA OCULARE Rottura: causata da un oggetto smusso BULBO APERTO Rottura: causata da un oggetto smusso Lacerazione: causata da un oggetto appuntito che trasmette energia dall’esterno all’interno Grande energia di ritorno dall’interno all’esterno su ampia superficie Ferita penetrante: singola lacerazione Ferita penetrante con ritenzione di c.e. Rottura della parete in un punto di minor resistenza erniazione di tessuti Ferita perforante: 2 lacerazioni (ingresso+uscita)

Le forze penetranti determinano una minore diffusione (rispetto alla forza contusiva) della forza con lesioni più isolate, ma spesso più gravi

OTS: Ocular Trauma Score Punti NLP = 60 LP/MM = 70 1/200-19/200 = 80 20/200-20/50 = 90 Pari o >20/40 = 100 punti Visus iniziale 60 - 100 Rottura -23 Endoftalmite -17 Ferita perforante -14 Distacco di retina -11 Difetto pupillare afferente -10 Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una prognosi visiva discreta (20/40)

Parametri di valutazione Anamnesi accurata Esame obbiettivo: - Acuità visiva Motilità oculare Presenza riflessi pupillari Valutazione midriasi ( stupor irideo) Valutazione palpebrale ( retrazione palpebrale da fenilefrina) Ipotonia Profondità e sede della ferita Grado di interessamento coroideale e retinico Fuoriuscita di vitreo

Esami strumentali Ecografia bulbare TAC ( tecnica di elezione) RMN Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE RMN PEV previsioni sulla capacità visiva post-operatoria

Spesso non vi è una relazione diretta tra entità del trauma e perdita visiva pertanto a traumi apparentemente lievi possono conseguire lesioni gravi e talora irreversibili viceversa i gravi traumi con coinvolgimento orbitario e cranio-facciale possono non avere alcun effetto sulla acuità visiva finale

L’occhio è dotato di efficaci sistemi difensivi: arcate orbitarie palpebre riflessi di difesa ( riflesso di Bell nel lagoftalmo paralitico)

UN TRAUMA CON UN OGGETTO TAGLIENTE PUO’ LACERARE LE PALPEBRA. FERITE PALPEBRALI UN TRAUMA CON UN OGGETTO TAGLIENTE PUO’ LACERARE LE PALPEBRA. LE FERITE PALEBRALI POSSONO ESSERE DI VARIO GRADO IN BASE ALLA PROFONDITA’ DEL TAGLIO. IN CASO DI TAGLIO NON MOLTO PROFONDO PUO’ ESSERE SUFFICIENTE L’APPLICAZIONE DI STERIL STRIPS.

FERITE PALPEBRALI IN CASO FERITE A TUTTO SPESSORE E’ NECESSARIO SUTURARE. PIU’ COMPLESSE SONO LE LESIONI CON COINVOLGIMENTO DELLE VIE LACRIMALI

TRAUMI ORBITARI I TRAUMI AL VOLTO POSSONO INTERESSARE LE OSSA CHE FORMANO L’ORBITA. DI SOLITO TALI EVENTI NON SONO DIRETTAMENTE DI INTERESSE OFTALMOLOGICO. IN ALCUNI CASI PERO’ POSSONO COINVOLGERE GLI ANNESSI OCULARI E/O I MUSCOLI OCULARI. UN OGGETTO CONTUNDENTE CHE ABBIA UN VOLUME TALE DA NON COLPIRE DIRETTAMENTE L’OCCHIO PUO’ FRATTURARE L’OSSO ZIGOMATICO, IL FRONTALE O LE OSSA DEL NASO. IN ALCUNI CASI L’ONDA D’URTO SI TRASMETTE ALL’INDIETRO CAUSANDO UNA FRATTURA DEL PAVIMENTO DELL’ORBITA. TALI FRATTURE VENGONO DEFINITE “BLOW OUT”

TRAUMATOLOGIA ORBITO-PALPEBRALE Trauma orbitario. TC. Frattura del pavimento orbitario sn con incarceramento, nella breccia ossea, del muscolo retto inferiore sn, che appare dislocato inferiormente e congesto

Ematoma orbitario TC: Raccolta iperdensa intraorbitaria extraconica al di sotto del tetto orbitario sn

FRATTURA PAVIMENTO ORBITARIO

TRAUMI ORBITARI LA FRATTURA DEL LE OSSA NASALI CONSENTONO IL PASSAGGIO DI AREA NEL SOTTOCUTE DELLE PALPEBRE. TALE EVENTO SI CHIAMA ENFISEMA SOTTOCUTANEO. TIPICA E’ LA MANOVRA DI PALPAZIONE DELLA PALPEBRA: SI AVVERTE IL CREPITIO DELL’ARIA NEL SOTTOCUTE

TRAUMI ORBITARI LA FRATTURA DEL PAVIMENTO PUO’ INCARCERARE IL RETTO INFERIORE O IL PICCOLO OBLIQUO CON DEFICIT DELL’ELEVAZIONE

CORPI ESTRANEI La sintomatologia è tipica: sensazione di CE epifora iperemia congiuntivale blefarospasmo dolore

CORPI ESTRANEI I piccoli corpi estranei quali insetti, parti di foglie o altro materiale vegetale può penetrare nel sacco congiuntivale rimanendo libero. In tal caso l’epifora secondaria alla sensazione di CE può essere sufficiente a far uscire il corpo estraneo dal sacco congiuntivale

CE corneale vegetale. Vettore di infezione. CORPI ESTRANEI CE corneale vegetale. Vettore di infezione.

Non instillare anestetico locale prima della rimozione. CORPI ESTRANEI Se il ce è sottopalpebrale, di solito è sufficiente la manovra di rotazione della palpebra superiore per rendere evidente il CE e procedere alla sua rimozione. Non instillare anestetico locale prima della rimozione.

CE SOTTOPALPEBRALE

CE CORNEALE

ABRASIONE CORNEALE

ABRASIONE CORNEALE. TEST CON FLUORESCINA E LUCE BLU

CORPI ESTRANEI Se il CE è di natura metallica può penetrare in profondità superando l’epitelio corneale. In tal caso bisognerà procedere con l’ instillazione di anestetico topico. Con un’apposita sgorbia/ fresa si asporterà il CE e la ruggine che spesso residua all’interno della ferita stromale. Terapia: - Midriatico (riduce una eventuale infiammazione), Antibiotico Riepitelizzante Antalgico al bisogno (la cornea è riccamente innervata, pertanto le ferite corneali sono molto dolorose).

CORPI ESTRANEI Se la ferita corneale è profonda ma non a tutto spessore oppure i bordi tendono a collabire spontaneamente, una leggera pressione ai lati della ferita (Test di Seidel) non provocherà la fuoriuscita di umor acqueo. In tal caso sarà sufficiente applicare una lente corneale terapeutica che coprendo la ferita ne ridurrà i rischi di infezione

CORPI ESTRANEI La ferita stromale esiterà in un leucoma. Se il leucoma è centrale sarà possibile un deficit visivo di varia gravità e proporzionale all’estensione del leucoma. Le complicanze sono di solito di natura flogistica: infiltrati, ascessi ed ulcere corneali sono possibili ma più rari rispetto alla penetrazione di corpi estranei vegetali.

Leucoma corneale secondario A CE VEGETALE

Leucoma corneale secondario ad una ferita corneale a tutto spessore

CORPI ESTRANEI Se il CE ha una forma appuntita ed una forza d’inerzia abbastanza elevata (un frammento o scheggia di metallo) allora è possibile che provochi una ferita a tutto spessore della cornea penetrando in camera anteriore Di solito la scheggia perfora anche la capsula anteriore del cristallino oppure lacera l’iride (o ambedue le cose)

CORPI ESTRANEI In caso di ferita a tutto spessore si potrà avere la fuoriuscita dell’iride dalla stessa (prolasso irideo). L’impegno dell’iride contribuisce a mantenere pervia la ferita con estrema facilità di penetrazioni di batteri ed altri agenti patogeni in camera anteriore. I rischi di uveite e/o endoftalmite sono elevati. Pertanto tali traumi sono da sottoporre ad intervento chirurgico di riposizionamento e sutura della ferita urgente

FERITA CORNEALE A TUTTO SPESSORE CON IMPEGNO DI IRIDE

CORPO ESTRANEO METALLICO APPOGGIATO SULL’IRIDE

FERITA CORNEALE, IRIDEA E DEL CRISTALLINO DA CE PENETRANTE

L’entità del danno dipende dall’evento traumatico. Lesione capsulare < 3 mm e poco estesa in profondità: la perdita della funzione pump and leak sarà limitata e si avrà una opacità della lente solo localizzata. Ritenzione di corpo estraneo: anche se esiste una rottura capsulare di piccole dimensioni la sua presenza causerà alterazioni del PH tali da provocare una estesa coartazione delle proteine e una cataratta totale

ferita sclerocorneale con impegno di di iride

I CORPI ESTRANEI Più gravi sono le ferite sclerali semplici o con penetrazione di corpi estranei in camera vitrea. La ferita sclerale a tutto spessore provoca la fuoriuscita di vitreo e una grande facilità di infezioni (endoftalmiti). Va quindi suturata d’urgenza.

CE endovitreale

CE endovitreale

Traumi penetranti oculari con ritenzione di corpo estraneo endo-bulbare Magnetici Ferro Nichel puro Leghe d’acciaio Amagnetici Ottone Rame Piombo Alluminio I corpi estranei possono dare anche complicanze tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi (rame)

Poi si procederà all’estrazione della scheggia con vitrectomia. CORPI ESTRANEI In caso di ferita sclerale con ritenzione di CE bisogna prima di tutto suturare per impedire infezioni. Poi si procederà all’estrazione della scheggia con vitrectomia. Fondamentale è la copertura antibiotica, per via sistemica, onde ridurre i rischi di infezioni. (endoftalmiti)

RIPAZIONE DI LESIONE SCLERO-CORNEALE : peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della lacerazione alla Sclera. Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi i lati della lacerazione. Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata. Patch corneale/sclero-corneale Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita tissutale

TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE Ab esterno Transcorneale/limbare Corpo Estraneo IN CA Transclerale Corpo Estraneo intramurale Corpo Estraneo libero nel vitreo Sportello sclerale ant. all’ equatore- elettrocalamita

VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI ESTRAZIONE DI CE Ab interno VPP Gestione VITREITE E LESIONI RETINICHE CONCOMITANTI CE nel segmento posteriore

Lacerazione lamellare TRAUMA OCULARE BETT BULBO CHIUSO Lacerazione lamellare Contusione

L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale le forze contusive dirette e indirette sotto forma di onde d’urto si trasmettono a tutto l’organo

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma contusivo: incremento del diametro equatoriale del bulbo, trazione sulla base del vitreo e sulla retina

CONTUSIONI Possono essere di varia gravità in base alla forma ed alla massa del corpo contundente. Ad esempio, può essere molto più pericolosa una pallina da golf che una palla da tennis, e questo sia per il peso diverso ma anche perché la pallina golf con un raggio minore può colpire direttamente il bulbo oculare senza essere respinta dalle arcate orbitarie.

Fisiopatologia meccanica del trauma oculare contusivo punti anatomici oculari predisposti a rottura dopo trauma contusivo A) Limbus B) Retroinserzionale C) Equatore del bulbo D) Lamina cribrosa

CONTUSIONI Un trauma violento può provocare dei fenomeni emorragici sia in camera anteriore con formazione di ipoema, che in camera vitrea (emorragia vitreale). Il brusco ed elevato aumento della pressione endoculare può inoltre causare lesioni a qualsiasi struttura oculare: Lussazione del cristallino o della IOL Rotture o disinserzione dell’iride Commotio retinae Scoppio del bulbo

IRIDODIALISI

IRIDODIALISI

Causa più frequente di opacità lenticolari nei giovani adulti CATARATTA TRAUMATICA Causa più frequente di opacità lenticolari nei giovani adulti Monolaterale 10% dei traumi oculari legati al lavoro e all’attività sportiva Conseguenza di traumi meccanici e non meccanici

CATARATTA TRAUMATICA « A FIORE»

ALTERAZIONI ASSOCIATE A CATARATTA TRAUMATICA

CONTUSIONI La lussazione del cristallino o della IOL in camera vitrea è un evento abbastanza raro dopo un trauma. La terapia è chirurgica e consiste nella rimozione del cristallino lussato, vitrectomia ed impianto di cristallino artificiale a fissazione sclerale.

CATARATTA POST TRAUMATICA

CATARATTA POST TRAUMATICA

IPOEMA POST TRAUMATICO

IPOEMA POST TRAUMATICO

CONTUSIONI COMMOTIO RETINAE Conosciuto come edema retinico di Berlin è conseguente ad un trauma non penetrante della parte anteriore dell’occhio. E’ caratterizzato da un aspetto funduscopico bianco-grigiastro per edema degli strati retinici esterni nel punto opposto a quello dell’impatto: lesione da contraccolpo. Sono stati descritti casi di commotio retinae evoluti a foro maculare (Gass 1987).

CONTUSIONI COMMOTIO RETINAE

CONTUSIONI COMMOTIO RETINAE

LE CONTUSIONI I violenti traumi contusivi possono esitare in rotture retiniche e in distacchi di retina. In caso di rottura retinica si rende necessaria una fotocoagulazione laser con lo scopo di delimitare la rottura riducendo i rischi di un’estensione della stessa e la possibile evoluzione a distacco di retina.

CONTUSIONI Distacco di retina

CONTUSIONI Distacco di retina

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL GRADO I: Alterazioni epiteliali corneali ed iperemia congiuntivale. Risparmio degli strati corneali profondi. Restitutio ad integrum delle strutture danneggiate

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL GRADO II: Erosione corneale. Ischemia <= 1/3 del limbus corneale. Chemosi congiuntivale con infiltrazione leucocitaria. Rigenerazione della superficie corneale in 2 o 3 settimane

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL GRADO III: Erosione corneale. Ischemia => 1/2 del limbus corneale. Chemosi rosa della congiuntiva. opacità corneali. Residuano erosioni ulcere corneali con cicatrici e neovascolarizzazione corneale.

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL GRADO IV: Ischemia profonda => 3/4 del limbus corneale. necrosi congiuntivale, opacità corneali dense, ulcerazioni, fibrina ed essudati, cataratta, glaucoma.

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI In caso di causticazione del segmento anteriore bisogna irrigare abbondantemente con soluzione salina neutra. L’uso di “neutralizzanti”, cioè basi per causticazioni con acidi e viceversa è assolutamente sconsigliabile in quanto si scatenerebbe una reazione di neutralizzazione con aggravamento dei sintomi e delle lesioni. La terapia topica prevede l’uso di midriatici, antibiotici e l’uso di steroidi topici (attenzione! Possono rallentare la cicatrizzazione)

CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI Quando le ulcere corneali sono molto estese si può ricorrere all’impianto di una membrana amniotica La membrana amniotica è formata dallo strato più profondo della placenta e consiste in una membrana basale, uno stroma avascolare. Viene adoperata con successo per ricostruire le superfici corneali e congiuntivali danneggiate