Gestione della lussazione e/o dislocazione in cv dello pseudofaco Congresso AICEER 2016, Roma Paolo Tassinari

0.2 - 1.8 % post-intervento cataratta La causa più frequente è l’insufficiente supporto della capsula posteriore In relazione al timing: Decentramento precoce ( intraoperatorio, entro 3 mesi dall’intervento) Decentramento tardivo ( dopo 3 mesi dall’intervento)

decentramento precoce < 3 mesi Inadeguata fissazione della IOL all’ interno di un sacco capsulare «sicuro» Fattori predisponenti :rotture della capsula posteriore (sunset /sunrise syndrom), rotture a livello della apparato zonulare. DECENTRAMENTO TARDIVO ≥ 3 mesi Progressivo indebolimento zonulare e/o contrazione del sacco capsulare Fattori predisponenti: età avanzata, PEX, miopia elevata, uveiti, traumi, Nd- Yag laser, pregressa chir. vitreoretinica, disordini del t. connettivo.

Grado della dislocazione della IOL: MEDIO: la IOL copre piu’di ½ campo pupillare MODERATO: la IOL copre meno di ½ campo pupillare SUBLUSSATO IOL: presente in 2 compartimenti oculari LUSSATO: IOL dislocata in camera vitrea (nel sacco- fuori sacco) Sintomi: glare, astigmatismo indotto, calo visus, aloni, diplopia Complicanze: infiammazione, ↑ IOP, incarceramento vitreale, CME, DDR

gestione chirurgica Chirurgia La scelta del miglior approccio terapeutico è in funzione del singolo caso e si basa sulla clinica e sulla coesistenza di complicanze Uveite ipertono Emc DDR Residui lenticolari

Gestione chirurgica NO CHIRURGIA in caso di semplice DECENTRAMENTO della IOL, in caso di problemi oculari o sistemici che controindichino all’ intervento. In assenza di infiammazione. valutare correzione dell’ afachia con LAC o correzione a tempiale Prima di procedere al riposizionamento di una iol dislocata è necessario valutare in condizioni di miosi pupillare farmaco indotta l’entità del decentramento del piatto della iol. E’ riportata una percentuale di distacco di retina secondaria alla chirurgia tra il 5- 35% > rispetto all’incidenza di ddr con iol dislocate a lungo termine Perdita endoteliale dal 7.8% al 11.8% post chirurgia

Timing Contestuale all’ intervento di cataratta se INTRA- OPERATORIA Entro 2 settimane se nell’ IMMEDIATO POST OPERATORIO In elezione se TARDIVA

Approccio limbare: aumenta il rischio di lesioni retiniche per insufficiente vitrectomia anteriore e di danno endoteliale. ruolo nella gestione immediata della complicanza intraoperatoria. Approccio via pars plana: riduce il rischio di danni iatrogeni, permette la gestione di complicanze correlate. Ruolo fondamentale nella chirurgia in elezione In caso di iol dislocata in c.v sarà necessario conoscere preoperatoriamente il tipo e valore della iol impiantata.

Opzioni chirurgiche Rimozione della IOL con o senza impianto secondario IOL C.A. / S.F. (apte danneggiate, IOL monopezzo) Riposizionamento IOL a supporto capsulare Riposizionamento iol a fissazione iridea o fissazione sclerale Inserimento di IOL secondaria (senza rimozione iol dislocata)

Per poter impiantare una IOL dislocata in C Per poter impiantare una IOL dislocata in C.P a supporto capsulare è necessario un residuo capsulare di almeno VI ore di cui almeno la metà nel settore inferiore aspettare almeno 1 settimana prima dell’impianto per il loro consolidamento)

In caso di riposizionamento di iol a supporto capsulare è opportuno prima portare almeno un ansa della iol in camera anteriore Afferrare con le pinze endovitreali ( tipo coccodrillo) non l’ansa ma il bordo del piatto della iol Ruotare con pick la iol prima di posizionare la seconda ansa per ridurre al minimo la necessità di manipolazione della iol in posizione non stabile posizionare l’altra ansa nel solco a supporto dei residui capsulari

Prima di procedere al riposizionamento della iol è necessario effettuare una vitrectomia via pars plana completa per rimuovere il vitreo attorno alla iol e ridurre il rischio di lesion retiniche iatrogene

dopo aver effettuato una vitrectomia vpp il bordo della iol può venire sollevato con pick illuminato o con pinza dentata e portata un apta della iol in c.a Le iol in silicone sono più scivolose e difficili da manipolare rispetto a quelle in pmma

fissazione sclerale con sutura interna Maggiore rischio di danno retinico Difficili manipolazioni interne al bulbo Hanemoto et al Luxated IOL Fixation Using Cow Hitch (Girth) Knot Ophthalmology 2002;109:1118–1122

fissazione sclerale con sutura interna Maggiore rischio di danno retinico Difficili manipolazioni interne al bulbo Scleral re-fixation technique with pars plana approach for luxated haptica into the vitreous cavity in patient with keratoplasty. Grazielle Fialho de Souza. Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 415-8

fissazione sclerale con sutura interna “lens lasso” technique Grieshaber per prima ha prodotto uno strumento a laccio ( disegnato da Packo nel 1990) che consiste di un manico da cui protrude un filo in polipropilene a laccio regolabile in grado di ingaggiare l’apta dislocata in c.v e permettere poi la sua sutura alla sclera

Tecnica di fissazione sclerale di iol dislocata “lens lasso” technique Preparazione lembi sclerali Vitrectomia vpp per rimuovere il vitreo attorno alla iol Introduzione di filo 9/0 in prolene in ago da 25g Introduzione dell’ago ad 1 mm dal limbus in c.v e passaggio del cappio attorno all’apta della iol Ripetizione per l’altra apta

fissazione sclerale con sutura esterna esternalizzazione dell’apta a livello del sulcus e sua sutura Rischio di rottura dell’apta Passaggio nascosto dell’apta sotto l’iride An improved technique for management of dislocated posterior chambers implants. Chan CK. Ophthalmology 1992

fissazione sclerale con sutura esterna esternalizzazione dell’apta a livello limbare sua sutura Rischio di rottura dell’apta Modified Technique of Haptic Externalization for Scleral Fixation of Dislocated Posterior Chamber Lens Implants Gregg T. Kokame. Am J Ophthalmol 2001

Tecnica di Scharioth. Fissazione sclerale senza sutura Ophthalmologe. 2014 [Intrascleral haptic fixation of intraocular lenses]. Scharioth. Dopo aver eseguito una vvpp vengono eseguite 2 sclerotomie con ago da 24g ad 1.5-2 mm dal limbus opposte di 180°. Da qui vengono poi creati 2 tunnel sclerali paralleli al limbus. Mediante le pinze vitreali si afferrano le apte che vengono esteriorizzate ed inserite nel tunnel

Sutura iridea Passaggio del filo 10/0 prolene con ago dritto attraverso limbus con passaggio iride- superficie posteriore apta- iride ed uscita dal limbus opposto. Recupero del filo e sutura. Difficile centratura della iol Rischio di infiammazione uveomediata Evitare di impiantare una iol da c.p in c.a perche’ il volting delle apte della iol può indurre traumatismo irideo e scompenso endoteliale

complicanze Sutura iridea: infiammazione uveale, danno endoteliale Sutura sclerale: esposizione della sutura, endoftalmite , emorragie intraoculari, torsione della iol, rottura del filo. Il passaggio del filo attraverso il solco ciliare deve avvenire perpendicolarmente al limbus ad 1 mm per ridurre il rischio emorragico