Definizione Il termine di BPCO (bronco pneumopatia cronica ostruttiva) si riferisce ad un gruppo di patologie caratterizzate da una limitazione al flusso aereo, che non è completamente reversibile. Tale limitazione al flusso è generalmente progressiva nel tempo ed è associata ad un’abnorme risposta infiammatoria del polmone, causata e mantenuta dall’inalazione di particelle o gas nocivi.

Epidemiologia La prevalenza della BPCO è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo a causa di: 1. ABITUDINE AL TABAGISMO più diffusa 2. INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE La prevalenza aumenta con l’età. La BPCO rappresenta la terza causa di morte a livello mondiale.

Asma bronchiale soprattutto con asma intrinseca

Danno effettivo anatomico, si cicatrizza e quindi non può essere recuperato il danno con il tempo

PATOGENESI DELL’OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE E NON REVERSIBILE

Fattori di rischio Fumo di tabacco (attivo e passivo) Stretta correlazione tra intensità dei sintomi e nr di sigarette fumate Declino funzionale più grave e in relazione alla entità e alla durata del consumo di sigarette (pK/aa=nr pacchetti al dì x anni di fumo) I figli di fumatori hanno maggior incidenza di sintomi respiratori ed infezioni nei primi anni di vita e maggior predisposizione alla BPCO Causa principale di bpco, stretta correlazione con il numero di sigarette fumate al giorno per gli anni di fumo.

Rischio connesso al fumo

Fattori di rischio Polluttanti atmosferici (es. SO2, NO2, O3, CO). Le variazioni in termini di mortalità e morbidità sono correlate con i vari indici di inquinamento Esposizioni lavorative e climatiche Polveri di vario tipo: lavoratori del carbone, del cemento, silice… Maggior incidenza di riesacerbazioni e mortalità nei mesi invernali Infezioni batteriche e virali ricorrenti L’inquinamento è cancerogeno. Condizioni meteo avverse, cappa, smog, nuvolo senza ricambio dell’aria. Strettamente collegato alla riacutizzazione della bpco.

BRONCHITE CRONICA Nella BPCO viene inclusa anche la Bronchite Cronica, che si definisce clinicamente come: presenza di tosse produttiva per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi . (con esclusione di altre cause di tosse cronica come TBC, neoplasia, scompenso cardiaco cronico)

ANATOMIA PATOLOGICA Ipertrofia/iperplasia delle ghiandole mucose ed ipersecrezione bronchiale Ispessimento della membrana basale Ridotta e/o alterata clearance mucociliare Edema ed infiltrazione di cellule infiammatorie nelle fasi di riacutizzazione Evoluzione verso l’enfisema polmonare centroacinare Domanda bronchite cronica…punto 5 tipicamente del fumatore

ENFISEMA Permanente e anormale allargamento degli spazi aerei respiratori distalmente ai bronchioli terminali accompagnato da distruzione dei setti alveolari in assenza di una fibrosi macroscopica. N.B. def anatomo-patologica

Classificazione • Enfisema acinare prossimale Enfisema focale Enfisema centroacinare (fumo, polluttanti) prevale ai lobi superiori • Enfisema panacinare (deficit di a-1 antitripsina) prevale ai lobi inferiori • Enfisema acinare distale (parasettale) Centroacinare=centrolobulare------panalobulare=panacinare

ENFISEMA CENTROACINARE

ENFISEMA PANACINARE

Eziologia Fattori di rischio relativi all’ospite: 1) Deficit di α1-antitripsina 2) Iperreattività bronchiale 3) Organogenesi e sviluppo del polmone Fattori ambientali: 1) Tabagismo 2) Esposizioni occupazionali 3) Inquinamento ambientale sia outdoor che indoor 4) Infezioni

Fattori di rischio Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più importante ed è responsabile del 90% dei casi di BPCO. I fumatori hanno un declino annuo della funzionalità respiratoria maggiore rispetto a quello dei non fumatori. Il rischio di morte per un fumatore è superiore a quello di un non fumatore ed è proporzionale al numero di sigarette fumate.

ALFA-1 ANTITRIPSINA L’alfa-1 antitripsina è una glicoproteina di piccole dimensioni, contenente 394 amminoacidi, il cui gene é pleomorfo, essendo conosciuti 75 alleli normali, che vengono designati con le lettere dell’alfabeto. Gli alleli più comuni sono M1, M2, M3 e M4. L’allele più comune è il PiM ed il genotipo più comune è il PiMM, che non è associato a malattia. Gli alleli Z e S sono invece associati a deficit di alfa 1 antitripsina e a malattia, ma se sono associati all’allele normale M non predispongono all’enfisema.

Anatomia patologica Coinvolgimento delle vie aeree di tutti i calibri, del parenchima polmonare e del compartimento vascolare. Iperplasia delle cellule caliciformi e l’ipertrofia delle ghiandole mucose Infiammazione costituita da elementi mononucleati. Alterazioni strutturali della parete delle vie aeree, in particolare ipertrofia del muscolo liscio bronchiolare, edema murale e fibrosi peribronchiolare. La distruzione dei setti alveolari può interessare la struttura prossimale del lobulo (enfisema centrolobulare) o tutto il lobulo (enfisema panlobulare).

DISTRUZIONE DEI SETTI ALVEOLARI

ENFISEMA CENTROACINARE QUADRO CLINICO ENFISEMA CENTROACINARE Questi pazienti presentano un quadro clinico definito “blue bloated” (blu rigonfio) caratterizzato da: sintomi bronchitici predominanti (tosse, espettorazione), cianosi precoce, frequenti episodi di scompenso cardiaco congestizio E’ presente un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione con conseguente ipoossiemia arteriosa. L’ipoossiemia arteriosa cronica può portare allo sviluppo di poliglobulia.

BLUE BLOATED

Quadro radiologico della Bronchite Cronica La diagnosi non può essere posta sul piano radiologico. Il radiogramma è normale nella metà circa dei pazienti; negli altri mostra moderata iperinsufflazione, ispessimento delle pareti bronchiali, "accentuazione" del disegno polmonare con sfumatura dei profili bronco-vasali ("polmone sporco"). Questi aspetti sono compatibili con la diagnosi di BC ma si possono osservare anche in altre condizioni morbose. L’Rx è impiegato per la diagnosi di patologie associate o di complicanze (polmoniti infettive, tumori, scompenso cardiaco etc.).

Blue Bloated

QUADRO CLINICO ENFISEMA PANACINARE Questi pazienti corrispondono al quadro clinico di“pink puffer”, in cui il sintomo dominante è la dispnea. Scarsa la sintomatologia bronchitica, cianosi nelle fasi avanzate (perché il rapporto ventilazione/perfusione è normale). Lo scompenso cardiaco congestizio non è caratteristico dell’enfisema panacinare e compare solo nelle fasi avanzate.

PINK PUFFER

Rx del Torace Il quadro radiologico classico dell’enfisema polmonare è caratterizzato dai segni di iperinsufflazione (torace a botte, abbassamento del diaframma), oligoemia con strutture vascolari esili e rarefatte, intrappolamento aereo espiratorio, presenza di bolle; più raro il riscontro di dilatazione delle arterie polmonari centrali (ipertensione polmonare).

Pinf Puffer

ENFISEMA POLMONARE CRONICO Tipo A-Panacinare “Pink puffer” Magri Dispnea progressiva Scarsi tosse ed escreato Cianosi nelle fasi avanzate MV notevolmente ridotto, rari i rumori aggiunti Iperdiafania all’Rx del torace  CPT e VR Scompenso cardiaco nelle fasi avanzate Tipo B-Centroacinare “Blue Bloater” Normali o “gonfi” Tosse ed espettorazione Dispnea ad insorgenza tardiva Cianosi nelle fasi precoci, poliglobulia MV ridotto con rumori flogistici sovrapposti RX: “torace sporco”  CPT e VR Scompenso cardiaco nelle fasi precoci Domanda, dov’è più precoce lo scompenso destro=panacinare

Variabili potenziali per stabilire un nuovo sistema di stadiazione della BPCO Variabili evidence-based: Età FEV1 Valori gasanalitici Distanza percorsa nel Walking Test Dispnea Body mass index Altre possibili variabili: Biomarkers Capacità inspiratoria Markers genetici Sesso

RISCHIO DI MORTE BODE INDEX B= Body-mass index (BMI) O= Ostruzione D= Dispnea E= Esercizio O=fev D=Mrc E=walking test

BODE INDEX BMI Indice di massa corporea (altezza in metri)2/peso (Kg) OSTRUZIONE FEV1 o VEMS (% del t.) DISPNEA Scala MRC modificata ESERCIZIO Distanza percorsa al 6MWD

BODE INDEX Variabili Punteggio nel BODE index 1 2 3 B- BMI  21 1 2 3 B- BMI  21 < 21 O- FEV1 (% t)  65 50-64 36-49  35 D- DISPNEA 0-1 4 E- 6MWD  350 250-349 249-150  149

CLASSI BODE Classe Punteggio Mortalità a 52 mesi 1 0-2 20% 2 3-4 30% 3 5-6 40% 4 7-10 80% Indicatore e predittore delle malattie derivate dalla bpco

Terapia della BPCO stadio per stadio   Terapia della BPCO stadio per stadio I pazienti devono essere educati a seguire il trattamento. I trattamenti in corso per altre condizioni vanno rivisti. I beta-bloccanti vanno evitati. Stadio Caratteristiche Trattamento consigliato TUTTI   o Rimozione dei fattori di rischio o Vaccinazione antiinfluenzale 0: A rischio o Sintomi cronici (tosse, escreato) o Esposizione a fattori di rischio o Spirometria normale I: BPCO lieve o FEV1/FVC<70% o FEV  80% teor o Con o senza sintomi o Broncodilatatori ad azione rapida al bisogno II: BPCO moderata IIA: o FEV1/FVC < 70% o 80% > FEV1  50% teor o Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori o Riabilitazione IIB: o 50% > FEV1  30% teor o Corticosteroidi per via inalatoria in caso di frequenti riacutizzazioni III: BPCO severa o FEV1 < 30% teor o presenza di insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro o Corticosteroidi inalatori in caso di ripetute iacutizzazioni o Trattamento delle complicanze o Ossigenoterapia a lungo termine se indicato o Trattamenti chirurgici se indicato

Obiettivi del trattamento farmacologico nella BPCO Prevenzione della progressione della malattia Controllo dei sintomi Miglioramenmto della tolleranza allo sforzo Miglioramento della qualità della vita Prevenzione e trattamento delle esacerbazioni e delle complicanze Riduzione della mortalità

Terapia della BPCO Trapianto polmonare Chirurgia riduttiva Ventilazione meccanica Ossigenoterapia Terapia medica