I servizi sociosanitari integrati per gli anziani La presa in carico dell'anziano fragile e la gestione dell'evento acuto ospedaliero G. Benati, F.Boschi U.O. Geriatria, Ospedale Morgagni Corso di Formazione per amministratori di sostegno e volontari Assiprov, Forlì 23 gennaio 2017 1

Quali malati? 2 età superiore a 75 anni; polipatologia (multiorgano o multisistemica) o patologia cronica suscettibile di riacutizzazioni con rischio di perdita dell’autonomia funzionale (farmaci, problema dismissione, problemi etici di fine vita); con aspetti fisici, mentali, emozionali, sociali e ambientali che interagiscono con la malattia. 2

Integrazione di discipline e professioni 2013 Dipartimento a Gestione Integrata del Paziente Anziano e Complesso 2015 Dipartimento Cure Primarie e Medicina di Comunità Forlì - Cesena 3

Altri reparti ospedalieri Struttura U.O. Geriatria Acuti PS Domicilio Altri reparti ospedalieri Struttura AGIO Area ambulatoriale AMICA Percorsi

Glossario AGIO : area a gestione integrata ospedaliera AMICA :area multiprofessionale integrata per la continuità assistenziale

UO Geriatria Acuti -riceve pazienti dal PS o dall’area ambulatoriale -anziani >65 aa con patologia acute o croniche riacutizzate non gestibili a domicilio e in ambulatorio, nella norma con un certo grado di disabilità -sono pazienti complessi in cui è necessario valutare anche il contesto socio assistenziale e funzionale

UO Geriatria Acuti -dimette a domicilio con dimissione semplice o protetta dopo attivazione ADI -dimette in Geriatra Post Acuti il paziente che necessita di prosecuzione riabilitativa o clinica -organizza percorsi ambulatoriale di presa in carico post ricovero

1. Perché un’area integrata ambulatoriale Dal 2004 al 2009: incremento di accessi del 24.5%; riaccessi aumentati dal 2 al 4%. PS non è l’ambiente adeguato alla valutazione corretta del paziente fragile. JAGS 2013;61:12-7. 8

2. Perché un’area integrata ambulatoriale Frequente ospedalizzazione impropria da strutture residenziali L’ospedalizzazione aumenta il rischio di effetti iatrogeni, delirium, declino funzionale 6 cause principali di impropria ospedalizzazione 1200 individui di 7 stati americani ultra 65 anni con ricoveri idefiniti evitabili in base a un elenco stabilito di patologie trattabili per via ambulatoriale studiio restrospettivo 9 JAGS 2013;61:1900-8. 9

Modalità di lavoro AGIO …in old folks chronic and progressive diseases are the rule…those diseases commonly interact to produce an atypical or nonspecific presentation, making any specific diagnosis obscure. The limited reserves and resiliency of the old person increase the risk of weight loss and malnutrition, dehydration, and bad reactions to drugs and medical and surgical procedures…I am an expert in subtlety and complexity… most of my sick old patients are unlikely to recover completely. Multidimensionalità della valutazione Multiprofessionalità Integrazione: ospedale vs territorio Non area prestazionale Presa in carico I percorsi per patologia a integrazione della presa in carico territoriale JAGS 2004;52:161.

Le interfacce AGIO Degenza ordinaria PS Domicilio Altri reparti ospedalieri Struttura AGIO Area ambulatoriale AMICA Percorsi

Organizzazione interna (geriatria, medicina Allende, riabilitazione) AGIO AMICA Call Center Ambulatori Ecografia Internistica Vascolare Internistico Geriatrico Anemia Ferite difficili Osteoporosi Palliativo Percorsi Nutrizione BPCO Scompenso Demenza TVP Riabilitazione Day Service Ambulatorio Osservazione terapie 12

Area Multiprofessionale Integrata di Continuità Assistenziale (AMICA) Presa in carico rapida (24 ore) del paziente fragile direttamente dal territorio. Il percorso di cura e/o assistenziale e/o diagnostico e/o riabilitativo va concordato con il responsabile inviante, nella piena continuità. Accesso programmato del malato alla struttura o mantenimento sul territorio con un programma concordato (integrazione con il chronic care model). M. Tassinari UO Medicina Allende 13

Quali malati accedono all’AMICA? Scompenso cardiaco; BPCO riacutizzata; problemi di eliminazione (urinaria e fecale); disidratazione; turbe comportamentali, in demenza già inquadrata; gestione dolore e sintomi in fase evolutiva di vita; anemia; TVP; gestione dolori rachide con impotenza funzionale; scompenso glicemico (nel paziente anziano fragile e polipatologico); cadute (senza presupposti di invio in area urgenza/emergenza). M. Tassinari UO Medicina Allende 14

Le figure professionali Valorizzazione e responsabilizzazione del ruolo dell’infermiere coerentemente alla vision aziendale. Psicologo: dalla diagnosi alla preparazione della famiglia e dei care givers, il supporto agli operatori; Dietista: valutazione, follow up e organizzazione del percorso di cura. Assistente sociale: UVM/UVG; SAAT e nucleo temporaneo demenze/ADA; Fisioterapista: programma riab/protesi ausilii; Dalle prestazioni sino alla presa in carico… accompagnare il malato in tutte le fasi della sua malattia. 15 15 S

Centro per Disturbi Cognitivi Aperto: dal LUN al VEN 8.00-14.30 Call Center: dal LUN al VEN 9.30-13.30 Sede : Padiglione Allende, AGIO Telefono :0543/731864; fax 0543/738604

Centro per Disturbi Cognitivi Aperto: dal LUN al VEN 8.00-14.30 Call Center: dal LUN al VEN 9.30-13.30 Sede : Padiglione Allende, AGIO Telefono :0543/731864; fax 0543/738604

Visite CDC URGENTI DIFFERIBILI (7gg) ADA (7gg) ELEZIONE FAX O CONTATTO TELEFONICO -SCOMPENSO COMPORTAMENTALE -PEGGIORAMENTO COGNITIVO -ESORDIO PRECOCE ADA (7gg) CONTATTO TELEFONICO MMG -SCOMPENSO COMPORTAMENTALE -INTRASPORTABILITA' ELEZIONE CUP -VISITA GERIATRICA PER DC -VISITA NEUROLOGICA PER DC CONTROLLI PROGRAMMATI PRENOTATI DIRETTAMENTE DAL MEDICO DEL CENTRO

Le interfacce CDC Degenza ordinaria SAA Domicilio RETE MAGICA NTD CDC Area ambulatoriale AMICA Percorsi