INFEZIONI e ANTIBIOTICI IN RSA: EPIDEMIOLOGIA Dott.Andrea Farina

EPIDEMIOLOGIA Questo quadro epidemiologico è stato creato attraverso il «Minimum Data Set»; un database che raccoglie dati su tutte le Rsa certificate da Medicare e Medicaid. «Minimum data set» è uno strumento di valutazione standardizzato ampiamente utilizzato e affidabile ai fini della ricerca.* *Gerontologist 1995;35:172-178 https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Minimum-Data-Set-3-0-Public-Reports/Minimum-Data-Set-3-0-Frequency-Report.html

EPIDEMIOLOGIA NELLE RSA STATUNITENSI Popolazione totale Rsa (Usa): 1˙398˙083 Gli ospiti accedono ad Rsa provenienti principalmente da: Ospedale per acuti nel 78,8% dei casi; Domicilio privato nel 10,2%; Da altra Rsa nel 7,2%; https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Minimum-Data-Set-3-0-Public-Reports/Minimum-Data-Set-3-0-Frequency-Report.html

EPIDEMIOLOGIA In Italia ci sono 300.000 anziani residenti in Rsa; Nel Nord Ovest ci sono circa 580 p.l ogni 100.000 abitanti; Circa 2 milioni di anziani disabili vivono in famiglia. Istat, 2009 e Ministero della Salute - Annuario statistico del servizio sanitario nazionale, anno 2009

DESTINAZIONE (IN BASE AD ETA’) DEGLI ANZIANI POST-DIMISSIONE OSPEDALIERA http://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db182.htm

EPIDEMIOLOGIA NELLE RSA Principali patologie attive al II° trimestre 2016: Ipertensione arteriosa = 76,1% Depressione = 48,8% Demenza (non Alzheimer) = 42,96% Malattia da reflusso gastro-esogafeo = 36,3% Diabete mellito = 34% Disturbi d’ansia = 29,45% Anemia = 29,2% Asma – Bpco = 22,5% Coronaropatie = 19,8% Malattia di Alzheimer = 13,9% Insufficienza renale (da cronica a terminale) = 13,5% Vasculo/arteriopatia periferica = 11,36% Psicosi = 9,4% https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Minimum-Data-Set-3-0-Public-Reports/Minimum-Data-Set-3-0-Frequency-Report.html

EPIDEMIOLOGIA NELLE RSA Ipertrofia prostatica benigna = 8,4% Schizofrenia = 8% Cancro (con e senza metastasi) = 6% Infezioni delle vie urinarie = 5,4% Insufficienza respiratoria = 3,3% Vescica neurologica = 3,2% Tvp, Ep o Tep = 3% Polmoniti = 2,94% Ipotensione ortostatica = 1,47% Uropatie ostruttive = 1,21% Setticemia = 1,2 IBD = 0,9% Epatiti virali = 0,87% Infezioni da MDROs = 0,8% Infezioni ferite/lesioni da decubito = 0,45% https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Minimum-Data-Set-3-0-Public-Reports/Minimum-Data-Set-3-0-Frequency-Report.html

EPIDEMIOLOGIA Nelle strutture di lungo degenze per anziani la prevalenza di colonizzazione da Gram negativi è maggiori di quella da MRSA e VRE; i motivi sono ancora incerti. O'Fallon E, Pop-Vicas A, D'Agata E. The emerging threat of multidrugresistant gram-negative organisms in long-term care facilities. / Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64:138-141. Trick WE, Weinstein RA, DeMarais PL, et al. Colonization of skilled care facility residents with antimicrobial-resistant pathogens. J Am Geriatr Soc 2001; 49:270-276. Pop-Vicas A, Mitchell SL, Kandel R, Schreiber R, D'Agata EM. Multidrug- resistant gram-negative bacteria n a long-term care facility: prevalence and risk factors. / Am Geriatr Soc 2008; 56:1276-1280. Infection Control & Hospital Epidemiology / Volume 30 / Issue 12 / December 2009, pp 1172 - 1179

EPIDEMIOLOGIA Fattori associati a colonizzazione da batteri MDR gram negativi: Ulcere da decubito; Incontinenza fecale; Punteggio ADL uguale a 0; Residenza in Rsa da almeno 4 anni; Esposizione ad antibiotici per almeno 8 giorni nel corso dei 12 mesi precedenti; Demenza avanzata Il comune denominatore di questi fattori è che tutti richiedono un frequente contatto tra l’ospite e l’operatore socio-sanitario per l’assistenza di varia natura.

EPIDEMIOLOGIA Fattori di rischio per MDROs: Anamnesi positiva per MDROs Recente terapia antibiotica ( ≤ 3 mesi) Pressione di colonizzazione (= tasso di infezioni da MDRO nella Rsa / colonizzazione) Recente ricovero ospedaliero Dipendenza/comorbidità Dialisi Lesioni Dispositivi invasivi (es:peg, cv..) Tartaro dentale Danni strutturali polmonari (es:bpco…)

Infusioni e.v, i.m e trasfusioni; Ospedalizzazioni ricorrenti; Le Rsa possono essere un serbatoio di batteri MDR a causa di variabili come: Malattie croniche; Lesioni da decubito; Infusioni e.v, i.m e trasfusioni; Ospedalizzazioni ricorrenti; Dispositivi medici a permanenza; Mancanza di standard di prevenzione infettiva e policies di controllo; Mancanza di politiche per la gestione appropriata degli antibiotici; Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 May;35(5):519-26. doi: 10.1086/675823 Pop-Vicas A, Tacconelli E, Gravenstein S, et al. Influx of multidrugresistant,gram-negative bacteria in the hospital setting and the role of elderly patients with bacterial bloodstream infection. Infect ControlHosp Epidemiol 2009;30:325e331

EPIDEMIOLOGIA Fattori di rischio per eventi avversi antibiotico-relati: Quantità d’uso di antibiotici della struttura; Precedente ricovero e/o accesso in PS; Diabete mellito; Vasculopatie periferiche; Cancro; Patologie gastro-intestinali; Patologie epatiche; Insufficienza renale; Dipendenza funzionale; Incontinenza; Catetere vescicale; Uso di sondini naso-gastrici, peg..; Numero di ospiti (maggiore è il numero maggiore è il rischio); Collocazione della Rsa in città e non in zone rurali; Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339.

Classificazione Rsa in terzili di consumo antibiotico Rsa ad alto consumo (62-193 giorni di ab per 1000 giorni-residenti) = 14,3% Rsa a medio consumo (46-62 giorni di ab per 1000 giorni-residenti) = 13,5% Rsa a basso consumo (20-46 giorni di ab per 1000 giorni-residenti) = 12,9% Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339. Jama Inter.Med.2013;173(8):673-682

EPIDEMIOLOGIA Il rischio di avere effetti avversi antibiotico-correlati (sia nei riceventi l’antibiotico sia negli altri residenti) nelle Rsa ad alto consumo di antibiotici è maggiore del 23-24% rispetto alle Rsa a basso consumo. Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339.

EPIDEMIOLOGIA I dati dell’European Surveillance of Antimicrobial Consumption e quelli della metanalisi del Jama sono in linea. Prevalenza puntuale giornaliera di ospiti in antibiotico-terapia  8% (con variabilità da 1% a 35%) Tasso d’incidenza cicli di antibioticoterapia  0,46 per 100 giorni-residente (con variabilità fino a 2,3); Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339; Journal of the American Geriatrics Society 39(10):963-72 · November 1991; J.Antimicrob Chemother. 2011;66(7):1609-1616;

EPIDEMIOLOGIA Per ogni giorno in più di utilizzo di antibiotico in Rsa il rischio di evento avverso (antibiotico correlato) per un ospite aumenta dello 0,4%. Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339.

Fonte: Elaborazione personale del MDS Medicare US

EPIDEMIOLOGIA Antibiotici più prescritti Da uno studio su 110˙656 ospiti di Rsa risultano: Al primo posto le penicilline; Al secondo i fluorochinolonici di seconda generazione; Seguiti da sulfamidici, cefalosporine di prima generazione, nitrofurantoina e macrolidi. Jama Intern Med.2015;175(8):1331-1339 Jama Intern Med.2015;175(8):1331-1339

EPIDEMIOLOGIA: USO ANTIBIOTICI IN RSA Motivi delle prescrizioni: IVU  36% del totale di tutti gli ab prescritti; Le batteriurie asintomatiche  9%; Infezioni cutanee 14-17% ; Alte vie respiratorie  14-17%; Basse vie respiratorie 14-17%; Profilassi  3%; Infezioni «virali» delle alte vie respiratorie  13% Journal of the American Geriatrics Society 39(10):963-72 · November 1991

EPIDEMIOLOGIA NELLE RSA STATUNITENSI Dall’inizio della raccolta dati (2011) ad oggi (2016) si è assistito al seguente trend infettivo: IVU da 9,1 a 5,43%; Polmoniti da 3,66 a 2,94% ; Infezioni da MDROs da 1,26 a 0,8%; Setticemie da 0,61 a 1,2%; https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Computer-Data-and-Systems/Minimum-Data-Set-3-0-Public-Reports/Minimum-Data-Set-3-0-Frequency-Report.html

TREND INFETTIVOLOGICO 2011-2016 RSA (U.S.A) DA «DATA MINIMUN SET» Fonte: Elaborazione personale MDS 3.0

AUMENTO DRG OSPEDALIERI IN REGIONE LOMBARDIA

CRITICITA’ ORGANIZZATIVE NELLA GESTIONE DI ANTIBIOTICI IN RSA Difficoltà comunicative con ospiti disabili; Mancanza di accesso diretto a test diagnostici; Incostante disponibilità di medici e farmacisti in situ;

EPIDEMIOLOGIA LA VARIABILITA’ DI PRESCRIZIONE ANTIBIOTICA TRA LE DIVERSE RSA VARIA FINO A 10 VOLTE. Tale variabilità dipende più dalla cultura e dalle preferenze del medico prescrittore che dalle caratteristiche dell’ospite. Si suggerisce che tale variabilità di prescrizione correli in larga parte con la variabilità dei giorni di terapia antibiotica non necessari. Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339. Jama Inter.Med.2013;173(8):673-682

il sostegno di un infettivologo esperto è generalmente fondamentale. La prescrizione di una terapia antibiotica empirica appropriata è una sfida intensa; il sostegno di un infettivologo esperto è generalmente fondamentale. , Jama Inter.Med.2015;175(8):1331-1339. Jama Inter.Med.2013;173(8):673-682