LESIONI CAROTIDEE : PERCHÉ IL CHIRURGO Azienda Ospedaliera “G. Rummo” - BENEVENTO Unità Operativa Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore: Prof. Elio Franco LESIONI CAROTIDEE : PERCHÉ IL CHIRURGO Prof. Elio Franco La Continuità Assistenziale: L’ Ambulatorio Cardiologico nel Rapporto Ospedale –Territorio Ariano Irpino, 20 – 21 novembre 2015

Ictus: epidemiologia Rappresenta la terza causa di morte nei paesi industrializzati, dopo le cardiopatie e le neoplasie E’ la principale causa di invalidità In Italia si registrano 130000 nuovi casi ogni anno In CAMPANIA I° causa di morte: 188,1 casi/100.000 ab. II° causa di morte: I.M.A. 109,9 casi/100.000 ab.

Ictus 20 – 25 % : Stenosi Carotidea Origine ischemica: 80 % 20 – 25 % : Stenosi Carotidea Il rischio di stroke è correlato al grado di stenosi Miller-Fisher, 1951.

Opzioni di trattamento Carotid Endarterectomy (CEA) Best Medical Therapy (BMT) Carotid Artery Stenting (CAS)

LA PRIMA RICOSTRUZIONE CAROTIDEA CON SUCCESSO FU PORTATA A TERMINE DA CARREA, MOLINS, E MURPHY BUENOS AIRES NEL 1951

DE BAKEY 1953

CEA Rappresenta l’intervento di chirurgia vascolare più eseguito a livello mondiale Rappresenta la procedura più largamente effettuata in differenti tipi di ospedali e da differenti specialisti Questo probabilmente perché le indicazioni ed i risultati sono stati approfonditamente analizzati e validati in grandi studi randomizzati controllati (Hertzer et al., 2000)

CEA Efficacia stabilita da 4 RCTs 1980-2010

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASCET N Engl J Med 1991;325:445–53 European Carotid Surgery Trial ECST Lancet 1998;351:1379–87 The Asymptomatic Carotid Surgery Trial ACST Lancet 2004;363:1491–502 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial Lancet 2010;376:1074–1084

STENOSI CAROTIDEE SINTOMATICHE CEA > BMT European Carotid Surgery Trial (ECST) e North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) hanno effettivamente dimostrato che la endoarterietomia carotidea (CEA) può prevenire lo stroke NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL (NASCET) STENOSI CAROTIDEE > 70%: RIDUZIONE DELLO STROKE A 2 ANNI DA 26% A 9% (P<0.001) STENOSI CAROTIDEE 50 – 69% : RIDUZIONE DELLO STROKE A 2 ANNI DA 22.2% A 15.7% (P<0.045) STENOSI CAROTIDEE <50% : NESSUN BENEFICIO TIMING DELLA CHIRURGIA: MASSIMO BENEFICIO DI CEA NEI PAZIENTI CON TIA OD ACV MINORI ENTRO DUE SETTIMANE DALL’ EVENTO ISCHEMICO INIZIALE NESSUN VANTAGGIO IN PAZIENTI CON NEAR OCCLUSION O STRING – SIGN DELLA CAROTIDE INTERNA JM Henry N Eng Jounral of Medicine 1998 PM Rothwell Lancet 2004

COMPOSIZIONE DELLA PLACCA : RISCHIO STROKE Nandalur KR, AJR 2005 Kwee RM, J Vasc Surg 2010

STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA: CEA > BMT ASYMPTOMATIC CAROTID SURGERY TRIAL (ACST) STENOSI CAROTIDEE >70% : RIDUZIONE DI ICTUS A 5 ANNI DA 11.8% A 6.4% ; ASYMPTOMATIC CAROTID ATHEROSCLEROSIS STUDY (ACAS) STENOSI CAROTIDEE >60% : RIDUZIONE DI ICTUS / MORTE A 5 ANNI DA 11,0% A 5,1% ; P<0,0001 10-YEAR STROKE PREVENTION AFTER SUCCESSFUL CAROTID ENDARTERECTOMY FOR ASYMPTOMATIC STENOSIS (ACST-1) CEA RIDUCE IL RISCHIO DI ICTUS A 10 ANNI NEI PAZIENTI ASINTOMATICI CON ETÀ < A 75 ANNI RIDUZIONE DI ICTUS A 10 ANNI DA 17.9% A 13.4% A. Halliday Lancet 2004 JAMA 1995 A. Halliday Lancet 2010

CEA ACAS, ACST and NASCET: Risultati ACST crossover 100 95 6% 91 90 89 % without stroke 17% Surgical-ACAS 80 Medical-ACAS 74 Surgical-NASCET 70 Medical-NASCET Surgical-ACST 60 Year of study Medical-ACST 50 1 2 3 4 5 Year of study

CEA

LINEE GUIDA SICVE: STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA Raccomandazione 3.12 L’ENDARTERECTOMIA , CON DOCUMENTATO RISCHIO PERIOPERATORIO DI MORTE ED OGNI TIPO DI ICTUS NON SUPERIORE AL 6%, È INDICATA NELLA STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA TRA 70 E 99 % NASCET Classe I, Livello di evidenza A Raccomandazione 3.13 L’ENDARTERIECTOMIA , CON DOCUMENTATO RISCHIO PERIOPERATORIO DI MORTE E OGNI TIPO DI ICTUS NON SUPERIORE AL 6%, È INDICATA NELLA STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA TRA 50 E 69% NEI PAZIENTI CON ISCHEMIA RECENTE E/O SINTOMI CEREBRALI E/O PLACCA ULCERATA –VULNERABILE E/O DI ETÀ AVANZATA E/O DI SESSO MASCHILE E/O DIABETICI. Classe II, Livello di evidenza A Raccomandazione 3.14 LA RIVASCOLARIZZAZIONE CAROTIDEA È INDICATA ENTRO 15 GIORNI DAL SINTOMO ISCHEMICO ED È PRESUMIBILE CHE ABBIA IL MASSIMO BENEFICIO SI ABBIA ENTRO 2-3 GIORNI DAL SINTOMO ISCHEMICO. The Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol 22- Settembre 2015

LINEE GUIDA SICVE: STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA Raccomandazione 3.12 L’ENDARTERECTOMIA , CON DOCUMENTATO RISCHIO PERIOPERATORIO DI MORTE E DI ICTUS BEN INFERIORE AL 3%, È INDICATA NELLA STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA > 70 % NASCET, SE LA SPETTANZA DI VITA DEL PAZIENTE È DI ALMENO 3 ANNI , PUR AVENDO UN BENEFICIO MODESTO RISPETTO ALLA SOLA MIGLIOR TERAPIA MEDICA . IN ALTERNATIVA ALL’ENDOARTERIECTOMIA , LO STENTING CAROTIDEO , A PARITÀ DI RISCHIO PERIPROCEDURALE DELL'ENDARTERIECTOMIA , È INDICATO SOLO IN CENTRI E CON OPOERATORI CON DOCUMENTATA ESPERIENZA. Classe IIb, Livello di evidenza A The Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol 22- Settembre 2015

ICTUS POST-CEA 30G The New York Carotid Artery Surgery Study, Stroke 2008

RISULTATI MIGLIORI DELLA CEA DOVUTI AD UNA PIÙ ADEGUATA SCELTA DEILLA TECNICA CHIRURGICA EVERSIONE VS SUTURA DIRETTA E SUTURA SU PATCH VS SUTURA DIRETTA HANNO MESSO IN EVIDENZA UNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA (CON LOG-RANK TEST, P = .0002 AND P = .0008, RESPECTIVELY PERCHÈ LA CHIRURGIA Eversion versus conventional carotid endarterectomy: Late results of a prospective multicenter randomized trial Piergiorgio Cao, MD, Giuseppe Giordano, MD, Paola De Rango, MD, Simona Zannetti, MD, Roberto Chiesa, MD, Gioacchino Coppi, MD, Domenico Palombo, MD, Flavio Peinetti, MD, Carlo Spartera, MD, Vincenzo Stancanelli, MD, Enrico Vecchiati, MD, and Collaborators of the EVEREST Study Group, Perugia, Milan, Modena, Aosta, L’Aquila, Ravenna, and Reggio Emilia, Italy

2007 L a CEA con sutura primaria ormai abbandonata in favore della sutura su patch o endoarteriectomia La sutura su patch ha dimostrato una riduzione del rischio di morte e ictus perioperatori e di ictus ischemico ipsilaterale a lungo termine

ANESTESIA

2015

TECNICHE ANESTESIOLOGICHE LOCO-REGIONALE GENERALE GENERALE A CLAMPAGGIO CONTROLLATO GENERALE CON MONITORAGGIO DI mSSEPs E tcMEP

2012

ANESTESIA GENERALE SHUNT SELETTIVO (A.L.R. – A.G.): 8-15% (Imparato et al. 1982; Sundt et al. 1986; Riles et al. 1994) POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI CORTICALI DEL NERVO MEDIANO (mSSEPs): “FALSI NEGATIVI” 0-3.5% (Russ et al. 1998, Linstedt et al. 1998) mSSEPs: ADEGUATO MARKER ISCHEMIA CEREBRALE mSSEPs: NON ADEGUATO ISCHEMIA MOTORIA SUBCORTICALE (E.G.: ISCHEMIA LACUNARE CAPSULA INTERNA) STIMOLAZIONE TRANSCRANICA DI POTENZIALI EVOCATI MOTORI (tcMEP): FACILMENTE REALIZZABILE UTILE PER IDENTIFICARE “FALSI NEGATIVI” mSSEPs INCREMENTA RISULTATI POST-OPERATORI IN CASO DI RAPIDA \ CORREZIONE INTRAOPERATORIA DELLA ISCHEMIA CEREBRALE

9/600 PZ (1,5%) : ISOLATI SIGNIFICATIVI CAMBI tcMEP AL CLAMPAGGIO “FALSI NEGATIVI” mSSEPS: 1,5% SHUNT SELETTIVO: 2,5 – 6,10% 2 DEFICIT MOTORI PERMANENTI : TEMPO PROLUNGATO (>5MIN) DI RIPRESA DI MEP ( AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA ED APPLICAZIONE DI SHUNT)

30 days stroke and death rate RCTs (CEA Vs CAS) Trial No of patients Finding Conclusion SPACE 1200 30 days stroke and death rate CAS : 6.84% CEA : 6.34% (p = 0.09) Failed to prove non-inferiorty of CAS EVA – 3S 527 CAS : 9.6% CEA : 3.9% (p = 0.01) Terminated early due to high stroke rate in CAS group ICSS 1700 120 days stroke, MI and death rate CAS : 8.5% CEA : 5.2% (p = 0.006) CEA should remain the treatment of choice

2012

CREST – eventi periprocedurali Outcome CEA % CAS % p value Periprocedural stroke+MI+death 4.5 5.2 0.38 Periprocedural stroke - Major ipslateral stroke - Minor ipsilateral stroke 2.3 0.3 1.4 4.1 0.9 2.9 0.01 0.09 0.009 Periprocedural MI 1.1 0.03 Periprocedural death 0.7 0.18 Periprocedural cranial nerve injury 4.8 0.0001 Thomas G. Brott N Eng Journal of Med 2010

New Cerebral Lesions at Magnetic Resonance RESEARCH ARTICLE New Cerebral Lesions at Magnetic Resonance Imaging after Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy: An Updated Meta-Analysis Giuseppe Gargiulo, Anna Sannino, Eugenio Stabile, Cinzia Perrino, Bruno Trimarco, Giovanni Esposito* Division of Cardiology—Department of Advanced Biomedical Sciences, Federico II University, Naples, Italy  20 studies (2 randomized and 18 non-randomized) with a total of 2104 procedures (CAS = 989; CEA = 1115) were included. The incidence of new DWI cerebral lesions was significantly greater after CAS than CEA (40.3% vs 12.2%; 20 studies; 2104 patients; odds ratio [OR] 5.17; 95% confidence interval [CI], 3.31-8.06; p<0.00001). Also peri-procedural stroke (17 studies; 1833 patients; OR 2.01; 95% CI, 1.14-3.55; p=0.02) and stroke or TIA (17 studies; 1833 patients; OR 2.40; 95% CI, 1.42-4.08; p=0.001) were significantly increased after CAS Gargiulo G, Sannino A, Stabile E, Perrino C, Trimarco B, et al. (2015) New Cerebral Lesions at Magnetic Resonance Imaging after Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy: An Updated Meta-Analysis. PLoS ONE 10(5): e0129209. doi:10.1371/journal.pone.0129209 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0129209

NEW DWI CEREBRAL LESIONS AFTER CAS AND CEA Gargiulo G, Sannino A, Stabile E, Perrino C, Trimarco B, et al. (2015) New Cerebral Lesions at Magnetic Resonance Imaging after Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy: An Updated Meta-Analysis. PLoS ONE 10(5): e0129209. doi:10.1371/journal.pone.0129209 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0129209

POST-PROCEDURAL STROKE AFTER CAS AND CEA Gargiulo G, Sannino A, Stabile E, Perrino C, Trimarco B, et al. (2015) New Cerebral Lesions at Magnetic Resonance Imaging after Carotid Artery Stenting Versus Endarterectomy: An Updated Meta-Analysis. PLoS ONE 10(5): e0129209. doi:10.1371/journal.pone.0129209 http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0129209

First, several studies included in this analysis are dated and the CAS procedures have increasingly ameliorated during these years [3]. In particular, the use of embolic protection devices and closed cell stents instead of open cell stents is currently recommended for CAS. the post-procedural TIA or stroke events are very small compared to the incidence of new DWI lesions, and often also observed in patients without DWI lesions [14, 28]. Moreover, the long-term clinical impact of new cerebral lesions (symptoms, cognitive impairment, etc.) remains debated. the analysis from the only 2 randomized trials is consistent with the overall result showing a significant increased number of new microembolizations after CAS (OR 3.94; p<0.00001 CAS procedure should be considered at higher risk of procedural ischemic complications compared to CEA. However, the role of these results on the choice of treatment strategy will be increased when the long-term clinical impact of microembolizations will be definitively clarified in larger studies.

CARATTERISTICHE PAZIENTI NOSTRA ESPERIENZA CARATTERISTICHE PAZIENTI (GENNAIO 2004 – OTTOBRE 2015) TOTALE CAROTIDI OPERATE : 3464 (2231♂ / 1233♀ - età media:71,6+ 0,4) (1480 IRCCS NEUROMED-Pozzilli, 2005-2012) Pazienti sintomatici: 1419(41,0%) - TIA: 781(22,5%) - ICTUS: 321 (9,3%) - Emiplegia persistente: 75 (2.1%) - Afasia completa: 9(0,2%) Pazienti asintomatici: 2045 (59%) FATTORI DI RISCHIO Diabete 34,4% Dislipidemia 45,8% Ipertensione 78,8% Cardiopatia ischemica 22,7% Fumo 40,2% 34

CARATTERISTICHE PAZIENTI (GENNAIO 2004 – OTTOBRE 2015) Trombosi carotide controlaterale 4,4% Stenosi controlaterale < 70% 51,3% Stenosi controlaterale > 70% 8,3% Endoarteriectomia controlaterale pregressa 13,3% Carotide controlaterale sana 22,5% RISULTATI A 30 GG Ematoma post-chirurgico (reintervento) 16 (0,46%) Disfonia temporanea 13 (0,37%) Disfonia permanente 2 (0,05%) Ictus 7 (0,2%) Ictus con exitus 2 (0,05%) Infarto del miocardio 62 (1,78%) Infarto del miocardio con exitus 5 (0,14%) 35

ENDOARTERIECTOMIA PER EVERSIONE

ENDOARTERIECTOMIA CON SUTURA SU PATCH

INNESTO CON PROTESI O CON VENA

CEA :CONCLUSIONI SEGUENDO LE INDICAZIONI DEI TRIALS INTERNAZIONALI LA CHIRURGIA DELLA CAROTIDE DIMINUISCE SIGNIFICATIVAMENTE IL RISCHIO DI STROKE L’ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA IN CENTRI DI ECCELLENZA RAGGIUNGE TASSI DI STROKE + MORTE INFERIORI AL 3% NEI PAZIENTI ASINTOMATICI ED INFERIORI AL 6% NEI PAZIENTI SINTOMATICI LE CAUSE DI MORTE A DISTANZA SONO PREVALENTEMENTE CARDIACHE OD ONCOLOGICHE LA RESTENOSI È UN PROBLEMA DI BASSA RILEVANZA

CEA :CONCLUSIONI TRATTAMENTO PATOLOGIA OSTRUTTIVA CAROTIDEA GOLD STANDARD STENTING CAROTIDEO ENDOARTERIECTOMIA E RICOSTRUZIONE CHIRURGICA

CEA :CONCLUSIONI L’ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA HA COME FINE QUELLO DI TRATTARE UNA LESIONE POTENZIALMENTE PERICOLOSA (STENOSI SERRATA, PLACCA COMPLICATA) E NON UN SINTOMO ED HA UNO SCOPO PREVENTIVO. SI TRATTA DI UNA OPPORTUNITA’ UNICA IN MEDICINA DI POTER INTERVENIRE SU DI UN PROCESSO PATOLOGICO PROGRESSIVO LE CUI LESIONI POSSONO ESSERE RIVELATE PRIMA CHE PRODUCANO UN POSSIBILE DANNO PERMANENTE (INFARTO CEREBRALE). L’ENDOARTERIECTOMIA ELIMINA IL FOCUS EMBOLICO, RISTABILISCE UNA PRESSIONE DI PERFUSIONE DISTALE ED UNA PORTATA EMATICA LOCALE E CEREBRALE CORRETTE E PREVIENE LA PROGRESSIONE DI UNA STENOSI IN OCCLUSIONE.

CEA :CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA “STENOSI CAROTIDEA” È IN GRADO DI: - RIDURRE LA SPESA SANITARIA - RIDURRE LA SPESA PREVIDENZIALE - RIDURRE DISAGI SOCIALI E FAMILIARI LO STENTING PUO’ RAPPRESENTARE UN’ALTERNATIVA IN PRESENZA DI CONDIZIONI ANATOMICHE FAVOREVOLI, ANCHE SE I RISULTATI A LUNGO TERMINE NON SONO ANCORA DISPONIBILI ED I COSTI SONO ELEVATI.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE AZIENDA OSPEDALIERA “G. RUMMO” BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Prof. ELIO FRANCO