11° Corso di FORMAZIONE CONTINUA IN PEDIATRIA Sala Convegni Ordine dei Medici di Napoli 25 febbraio 2016 LE POLMONITI: Il trattamento Fulvio Esposito direttore UOC Pneumologia ed UTSIR AORN Santobono-Pausilipon

TRATTAMENTO Polmoniti contratte in comunità (CAP) Polmoniti complicate

POLMONITI COMUNITARIE TRATTAMENTO DELLE POLMONITI COMUNITARIE

L’antibioticoterapia è il cardine del trattamento delle CAP ed essa dovrebbe tenere conto: Identificazione del germe Entità della carica infettante Risposta dell’antibiogramma Attività in vitro ed in vivo del farmaco Therapy is within the first 24-48 hours and helps to determine whether additional evaluation or changes in therapy are necessary. TB risk factors, immunization status, seasonality are important to consider.

Poichè nel 40-60% dei casi non è possibile identificare l’agente etiologico, si ricorre spesso ad un trattamento empirico Età del paziente Incidenza dei più comuni patogeni Gravità clinica e tipo di setting assistenziale Therapy is within the first 24-48 hours and helps to determine whether additional evaluation or changes in therapy are necessary. TB risk factors, immunization status, seasonality are important to consider.

Età del bambino Nei lattanti di 1-3 mesi, prevalgono le infezioni virali, tra le forme batteriche si osservano più frequentemente: Clamydia Tracomatis, Str. Pneumoniae, Listeria Monocytogenes, Enterococchi, Bordetella P Nei bambini d’età compresa tra i 4 mesi e i 2 anni prevalgono le infezioni virali, tra le batteriche frequenti sono quelle sostenute da Str. Pneumoniae e Haemophilus Influenzae. Nei bambini d’età compresa tra il 3° e il 5° anno la prevalenza eziologica delle forme batteriche, è sovrapponibile a quella del gruppo precedente ma, con scarsa incidenza dell’Haemophilus e significativo aumento delle infezioni da Mycoplasma Pneumoniae. Dopo il 5° anno di vita le infezioni da Mycoplasma Pneumoniae rivestono un ruolo rilevante insieme a quelle da Pneumococco, Streptococcus Pyogenes e Clamydia Pneumoniae

Tassi di incidenza dei più comuni patogeni Le polmoniti virali rappresentano il 15-35% delle CAP Nel 10-40% dei casi le CAP sono dovute ad infezioni “miste” virali e batteriche Lo Streptococco Pneumoniae è il più comune agente patogeno delle CAP, seguito dall’ H. Influenzae tipo B, dalla Moraxella C., dallo Stafiloccocco Aureo, dai batteri gram negativi Il Micoplasma Pn. e la Clamidia Pn. sono invece la causa più comune di CAP in età scolare

Gravità e setting assistenziale CAP lievi vengono gestite ambulatorialmente e con antibioticoterapia orale CAP moderate-gravi possono richiedere ricovero ospedaliero ed antibioticoterapia endovena

Le terapie antivirali - ZANAMIVIR - OLSETAMIVIR Inibitori delle neuroaminidasi che impediscono: a. il distacco delle nuove particelle di virus dalla cellula ospite b. l’invasione di nuove cellule c. il propagarsi dell’infezione Le terapie antivirali

Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) Età Peso Dose terapeutica 1-12 anni < 15 kg 30 mg 2 volte/die per 5gg >15-23 kg 45 mg 2 volte/die per 5gg >23-40 kg 60 mg 2 volte/die per 5gg > 40 kg 75 mg 2 volte/die per 5gg

Trattamento con Zanamivir (Relenza) Si può utilizzare in bambini di età ≥ 7 anni nella posologia di 10 mg/die per 5 giorni

Terapia antibiotica per specifici patogeni Patogeno Terapia Parenterale (infezione grave) Terapia orale ( infezione moderata) Streptococcus pneumoniae con MIC per penicillina ≤2 µg per ml Preferito: Ampicillina (150-200 mg/ kg/die ogni 6 ore) o Penicillina (200.000-250.000 U/kg/die ogni 4-6 ore) Alternative : Cefotriaxone ( 50-100 mg/kg/die ogni 12-24 ore) da preferire per terapie parenterali domiciliari o Cefotaxime ( 150 mg/kg/die ogni 8 ore) Possono essere efficaci anche : Clindamicina ( 40mg/kg/die ogni 6-8 ore) o Vancomicina ( 40-60 mg/kg/die ogni 6-8 ore) Amoxicillina (90 mg/kg/die in 2 dosi o 45 mg/kg/die in 3 dosi) Cefalosporine di II o III generaz. (cefpodoxime, cefuroxime, cefprozil); Levofloxacina orale , se sensibile (16-20 mg/kg/die in 2 dosi per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die 1 volta al dì per età da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750mg) o Linezolid orale (30 mg/kg/ die in 3 dosi per bambini < 12 anni e 20 mg/kg/die in 2 dosi per bambini ≥ 12 anni) Streptococcus pneumoniae resistente alle penicillina, con MIC ≥ 4 µg per ml Cefotriaxone (100mg/kg/die ogni 12-24 ore) Alternative: Ampicillina: (300-400 mg/kg/die ogni 6 ore) Levofloxacina ( 16-20 mg/kg/die ogni 12 ore per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die una volta al dì da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750 mg) Linezolid (30 mg/kg/ die ogni 8 ore per bambini < 12 anni e 20 mg/kg/die ogni 12 ore per bambini ≥ 12 anni) Possono essere efficaci anche: Levofloxacina orale, se sensibile (16-20mg/kg/die in 2 dosi per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750 mg) o Clindamicina orale ( 30-40mg/kg/die in 3 dosi)

Terapia antibiotica per specifici patogeni Patogeno Terapia Parenterale (infezione grave) Terapia orale (infezione moderata) Staphylococcus aureus meticilino sensibile (terapia di associazione non ben studiata) Preferito: Cefazolina : ( 150mg/kg/ die ogni 8 ore) o Penicillina semisintetica, es. Oxacillina (150-200 mg/kg/die ogni 6-8 ore) Alternative : Clindamicina ( 40mg/kg/die ogni 6-8 ore) o Vancomicina ( 40-60 mg/kg/die ogni 6-8 ore) Cefalexina orale (75-100 mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Alternative: Clindamicina orale (30-40mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Stafilococcus aureus meticillino resistente, sensibile a clindamicina Vancomicina ( 40-60 mg/kg/die ogni 6-8 ore oppure dosi da tali da ottenere un rapporto AUC/MIC >400) o Clindamicina (40mg/kg/di ogni 6-8 ore) Linezolid (30 mg/kg/die ogni 8 ore per i bambini <12anni e 20 mg/kg/die ogni 12 ore per bambini ≥12 anni) Clindamicina orale ( 30-40mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Linezolid orale (30 mg/kg/ die in 3 dosi per bambini < 12 anni, e 20 mg/kg/die in 2 dosi per bambini ≥ 12 anni)

TRATTAMENTO DELLE POLMONITI COMPLICATE

POLMONITI COMPLICATE Le polmoniti complicate rappresentano una condizione di mancato miglioramento o addirittura di peggioramento del quadro clinico, nonostante la terapia antibiotica.

Versamento pleurico Se il materiale è purulento EMPIEMA PLEURICO E’ una raccolta di fluido nello spazio pleurico Se il materiale è purulento EMPIEMA PLEURICO

EMPIEMA Trattamento Antibioticoterapia Toracentesi e/o Drenaggio pleurico Utilizzo di fibrinolitici Toracoscopia mediante VATS

ANTIBIOTICOTERAPIA deve essere effettuata per via endovenosa e proseguita fino alla scomparsa della febbre o alla rimozione del drenaggio pleurico successivamente si potrà proseguire il trattamento per via orale, monitorando gli indici di flogosi

La toracentesi è una procedura che serve ad estrarre liquido formatosi nel cavo pleurico diagnostica: per stabilire la natura del versamento pleurico (esame chimico-fisico, batteriologico /colturale, citologico, esame a fresco per il bacillo di Koch, markers tumorali) terapeutica: in senso evacuativo, riducendo la quantità di liquido che comprime il polmone medicamentosa: attraverso l'introduzione di farmaci nella cavità pleurica come antibiotici, cortisonici, altri.

Toracentesi Sedazione / anestesia generale + infiltrazione di anestetico locale in sala operatoria Al 5° spazio intercostale tra ascellare anteriore e media e preferibilmente in ecoguidata Ottimale l’ago di Veress Triangolo di Sicurezza

Drenaggio pleurico Consiste nell’applicazione di un catetere intercostale, collegato ad un sistema di raccolta con valvola ad acqua, a cui si ricorre quando: è presente stato tossico il versamento è di particolare entità il liquido appare corpuscolato (ecografia) scarso è il miglioramento clinico dopo le prime 48 ore di antibiotico-terapia

riespansione del polmone Il drenaggio pleurico è una procedura che permette la riespansione del polmone Rimuove il liquido Ripristina la pressione negativa nello spazio pleurico Impedisce che il liquido si accumuli di nuovo

Sistema di raccolta Camera di raccolta Camera o sistema a valvola ad acqua Camera di controllo di aspirazione

Consiste nell’instillazione in pleura di urokinasi: FIBRINOLISI Consiste nell’instillazione in pleura di urokinasi: - 4.000 UI/kg in 2 ml/kg di soluzione fisiologica - 100.000 unità in 100 ml di soluzione fisiologica Dopo ogni instillazione il tubo di drenaggio viene clampato per alcune ore e quindi riaperto e sottoposto ad aspirazione negativa pari a - 15 cm di acqua.

VATS E’ indicata se il versamento è in avanzato stadio di organizzazione (marcata presenza di setti di fibrina o concameramento dell’essudato) Molto spesso rappresenta l’intervento di prima istanza (riduzione dei tempi di trattamento medico, dei giorni di degenza o della necessità di una toracotomia per esiti cicatriziali)

VATS = Chirurgia Mini-Invasiva Toracica TELECAMERA

VERSAMENTO PLEURICO ECO Opacamento massivo Sbandamento mediastinico Distress con SaO2 < 92% < 100-150ml: terapia medica ECO > 150- 200ml Setti o detriti densi DRENAGGIO Citrino  semplice svuotamento VATS Pus UROKINASI (100.000 U.I. in 100 ml Fisiol. tiepida) Mancato miglioramento in 3/4 gg

Empiema Pleurico Al ricovero Dopo drenaggio e fibrinolitico

Necrosi del tessuto polmonare , che può evolvere nella formazioni di cavità microascessuali Possibilità di complicarsi con empiema pleurico e fistola bronco-pleurica. Eziologia più frequente : Staphilocuccus aureus e Streptococcus pneumoniae

POLMONITE NECROTIZZANTE Trattamento antibioticoterapia selettiva per via sistemica drenaggio (empiema o pneumotorace) mai fibrinolisi VATS nei casi di empiema organizzato

POLMONITE NECROTIZZANTE Antibioticoterapia vancomicina o teicoplanina (infezione stafilococcica) meropenem o imipenem (infezione streptococcica) linezolid (forme resistenti)

PNEUMATOCELI

Ascesso polmonare Processo suppurativo che determina distruzione del parenchima polmonare con formazione di una cavità contenente materiale purulento. Se la lesione viene a contatto con le vie aeree parte del tessuto purulento può venire rimpiazzato dall’ aria per cui radiograficamente si evidenzia il livello idroaereo

ASCESSO POLMONARE TRATTAMENTO - Antibiotico-terapia a largo spettro e per via ev - Evacuazione del materiale purulento con agoaspirazione ecoguidata se quantitativo di pus < 20 ml - Drenaggio percutaneo se raccolta > a 3 cm di diametro - Intervento chirurgico di lobectomia (raramente)

Ascesso polmonare Dopo terapia medica

Antibiotici di ultima generazione - Linezolid (oxazolidone) - Ceftobiprolo medocaril (cefalosporina di V° generazione)

Linezolid particolarmente indicato nelle polmoniti necrotizzanti quasi inesistenti sono i casi di resistenza concentrazioni tissutali superiori a vancomicina e teicoplanina disponibile in preparazione endovenosa ed orale per cui è possibile switch

(dosaggi ev degli antibiotici) Polmoniti complicate (dosaggi ev degli antibiotici) cefuroxime 100mg/Kg/die in tre somministrazioni cefotaxime 100-200mg/Kg/die in tre somministrazioni cefotriaxone 100mg/Kg/die in unica dose meropenem 20mg/Kg ogni 8 ore vancomicina 15mg/Kg in 2 ore (flebo) poi 10mg/Kg/die in 3/4 somministrazioni teicoplanina 10mg/Kg per tre somministrazione ogni 12 ore poi 10mg/Kg/die in unica dose sulbactam-ampicillina 80-100mg/Kg/die in tre dosi gentamicina 5-7,5mg/Kg/die in tre somministrazioni imipenem 60mgKg/die in 4 somministrazioni Linezolid 10mg/kg per tre dosi/die < 12 anni 20mg/kg per 2 dosi > 12 anni

Trattamento O2 terapico di supporto Il consolidamento del parenchima polmonare che si realizza in corso di polmonite determina riduzione della superficie alveolare ed alterazione degli scambi gassosi Quando più grande è l’area di consolidamento o maggiore è l’infiltrazione flogistica dell’interstizio (polmoniti virali), si realizzano quadri di insufficienza respiratoria acuta (IRA) di tipo I° (ipossiemica-normo o ipocapnica)

Modalità di ossigenoterapia Ossigenoterapia classica (a bassi o alti flussi) Casco o helmet (O2 terapia ad alti flussi e con pressione positiva) Ossigenoterapia controllata attraverso tubo endotracheale (ventilazione invasiva) ECMO (ossigenazione extra-corporea)

Considerazioni conclusive Il pediatra, in corso di polmonite, deve spesso ricorrere a trattamenti empirici, applicando gli schemi terapeutici raccomandati dalle linee guida ed adattandoli alle diverse caratteristiche del singolo paziente Le polmoniti richiedono setting assistenziali e trattamenti diversi a secondo della modalità di esordio, della gravità del caso e dell’insorgenza o meno di complicanze