I disturbi della sfera sessuale nell’anziano Tumore della vescica Diagnosi Dott. Rinella Massimo UOC di Urologia Ospedale Buccheri la Ferla

Gradi di raccomandazione Livelli di evidenza Gradi di raccomandazione

Rappresenta la più frequente patologia maligna del tratto urinario Epidemiologia Rappresenta la più frequente patologia maligna del tratto urinario L’incidenza varia da regione a regione ( più alta in Spagna 41.5 uomini, più bassa in Finlandia 18.1 uomini) In Italia secondo i dati AIRTUM (periodo 2006-2009) è il 5 tumore più frequente (24000 nuovi casi nel 2012), 4 posto negli uomini, 8 nelle donne La mortalità mondiale uomo /donna è di 3 versus 1 per 100000 rispettivamente La mortalità nella UE uomo/donna è di 8 versus 3 per 100000 rispettivamente Circa il 75% dei pazienti sono raggruppati nei tumori della vescica non muscolo invasivi (stadio Ta, CIS, T1) I pazienti con malattia muscolo invasiva sono ad alto rischio di morte cancro specifica

Fattori di rischio Fumo di sigaretta (50% dei pazienti) (LE: 3) Amine aromatiche o idrocarburi policiclici (LE: 3) (10% dei pazienti) La clorazione dell’acqua per la potabilizzazione Assunzione di acqua con arsenico (LE:3) Radiazioni ionizzanti (LE: 3) Schistosomiasi (LE:3) Ciclofosfamide

Diagnosi Anamnesi Sintomatologia Esame obiettivo Imaging (Uro TC, ecografia, etc) Citologia urinaria/Markers molecolari urinari Cistoscopia

Citologia urinaria Sensibilità 28-100% (LE 2b) Specificità : superiore al 90% in mani esperte (LE: 2b) (positività nelle urine può indicare un tumore del tratto urinario dal calice all’uretra prossimale)

To date, the most effective way to cure cancer is still to diagnose it at the very early times NORMAL CELL TUMOR CELL LOW HIGH GREY ZONE

Il vero problema dell’esame citologico è l’incapacità di definire le atipie di lieve e media entità NELLA STRAGRANDE MAGGIORANZA DE CASI, L’ANORMALITA’ DEI REPERTI CONSISTE IN UNA ATIPIA DI LIEVE-MEDIA ENTITA’ NEI CASI DI ATIPIA LA DECISIONE SU COME PROCEDERE VIENE INTERAMENTE SCARICATA SULLE SPALLE DEL CLINICO

UroVysion Fluorescence in Situ Hybridization FISH

UroVysion Fluorescence in Situ Hybridization FISH La delezione del gene codificante per P16 (locus 9p21) è un’alterazione comune e precoce nel carcinoma uroteliale (CU). La progressione del CU è caratterizzata da una crescente instabilità cromosomica ed aneuplodia in particolare per i cromosomi 9, 7, 15, 11, 1 …. Tali alterazioni possono essere riscontrate mediante FISH.

MEDIANTE TECNICA FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) E’ POSSIBILE CONTARE I CROMOSOMI TIPICAMENTE COINVOLTI NELLA ANEUPLOIDIA DELLE CELLULE TUMORALI DI ORIGINE UROTELIALE Cellula tumorale con aumento del numero di copie dei cromosomi Cellula normale con due copie di ciascun cromosoma

Ca uroteliale

Valore anticipatorio del FISH Dati del follow-up cistoscopico in 66 pazienti con FISH positiva e contemporanea cistoscopia negativa . FISH (% cellule positive) Cistoscopia positiva al follow-up (% casi) 1%-4% 29% 5%-10% 39% 11%-30% 64% >31% 75%

Markers urinari e citologia urinaria La sensibilità e la specificità di un detrminato test dipende dal contesto clinico del paziente (LE:3) Pratica clinica: nessuno dei test può sostituire la cistoscopia

Pratica clinica Prima diagnosi: citologia e markers possono essere utilizzati in aggiunta alla cistoscopia (ricerca di CIS) i markers non sono raccomandati per ridotta specificità ci vogliono ulteriori studi per validare l’uso dei markers urinari Follow up : High risk: cistoscopie e citologici frequenti (Maggiore importanza la specificità del test) Low-intermediate Risk: -markers urinari hanno maggiore sensibilità del citologico -alcuni markers sono migliori ma non individuano il 50% dei low grade (Van Rhijn BW European Urol 2005 j un;47(6):736-748, Vrooman OPJ Eur Urol 2008 May;53(5):909-16(LE3) Conclusioni: nessun marker urinario può sostituire la cistoscopia nel follow up o aiutarci a ridurre la frequenza delle cistoscopie Sapere prima della cistoscopia il risultato positivo di un test (microsatellite analysis) migliora la qualità della cistoscopia di follow up (van der Aa Mn J Urol 2010 Jan;183(1):76-80) (LE1b). EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017

E’ raccomandato l’uso del diagramma vescicale Cistoscopia La metodica tradizionale sfrutta la luce bianca con sensibilità pari al 62-84%. Il 15 % dei pazienti con esame citologico urinario positivo non presenta evidenza di tumore. Accurata descrizione (posizione, numero, dimensione ed aspetto endoscopico) E’ raccomandato l’uso del diagramma vescicale Non muscle-invasive bladder cancer update april 2014

NBI (Narrow Band Imaging) Tecnica ottico digitale che consente di enfatizzare la vascolarizzazione della mucosa con spettri di banda della luce assorbiti specificatamente dall’emoglobina (luce blu e verde). Disponibile per tutta la strumentazione endoscopica (cistoscopi, ureteroscopi anche flessibili, resettori)

Luce bianca NBI

Cistoscopia a fluorescenza

con ESAMINOLEVULINATO (HEXVIX®) PDD = PHOTODYNAMIC DIAGNOSIS = Diagnosi Fotodinamica = Cistoscopia a Fluorescenza = Cistoscopia a Luce Blu con ESAMINOLEVULINATO (HEXVIX®) La tecnica prevede l’instillazione della sostanza fotosensibilizzante nella vescica mediante catetere. Tale sostanza induce un accumulo intracellulare elettivo di PAP (Porfirine Fotosensibili) nelle cellule maligne. In seguito a illuminazione con luce blu le cellule neoplastiche emettono fluorescenza rossa che contrasta con la mucosa normale e consente la visualizzazione del tumore.

PDD-Hexvix Fluorescenza rossa della PPIX nelle lesioni tumorali 1 h prima della cistoscopia Urethra catetere 14-F instillazione intravescicale Luce blue 375-440 nm Hexvix visualizzazione

mucosa di apparenza normale PDD fluorescenza del carcinoma in situ PDD del CIS Luce bianca mucosa di apparenza normale PDD fluorescenza del carcinoma in situ 23

Profilo di Efficacia Dimostrato Detection Rate I dati pubblicati (Schmidbauer 2004 & Jocham 2005) dimostrano una maggior detection rate della PDD vs WL (96-97% vs 77-78%) e il recente studio di Geavlete et al. (2011) conferma il vantaggio di utilizzare HAL-BLC (esaminolevulnato blue light cystocopy) rispetto alla WLC per l’individuazione di tutti i tipi di tumore. I dati dello studio di Geavlete et al. sono consistenti con dati già pubblicati e confermano la superiorità di HAL-BLC rispetto alla WLC nell’individuazione di lesioni addizionali: In altre parole, in assenza della HAL-BLC, più di un paziente su tre avrebbe lasciato la sala operatoria con almeno una lesione non identificata, creando quindi le premesse per un futura «recidiva». Geavlete 2011

Vantaggi di tecnica E’ stato affermato che la resezione con BL possa migliorare la qualità dell trattamento endoscopico garantendo una completa resezione grazie alla maggiore certezza di rimozione di lesioni tumorali con chiari margini, includendo a volte estensione del tumore principale di scarsa visibilità. Lo studio di Geavlete et al. Conferma questo dato evidenziando che l’8.5% dei pazienti avevano margini di tumori resecati con WL patologicamente positivi alla fluorescenza (Geavlete 2011).

Minor rischio di perforazione da riflesso otturatorio (LE: 3) LUCE BIANCA MONOPOLARE BIPOLARE Minor rischio di perforazione da riflesso otturatorio (LE: 3) Maggiore sensibilità per l’individuazione dei tumori, specie dei CIS (Kausch Eur Urol 2010 April;57(4):595-606,Mowatt Int J Technol Assess Health Care 2011 jan;27(1):3-10) (LE: 2a) Riduzione assoluta del 9% del tasso di recidiva entro nove mesi. Tempo mediano di recidiva che passa da 9 a 16.4 mesi dopo un follow up di 55 mesi (Stenzl J Urol 2010 Nov;184(5):1907-13,Grossman J Urol 2012Jul;188(1):58-62) LE: 1b Incremento della detection rate in tutti i gruppi di rischio, ma una riduzione assoluta del 10% del tasso di recidiva entro 12 mesi nel braccio con Hexvix (Burger et al Eur Urol 2013 Nov;64(5):846-54), LE: 1° PDD ha minore specificità della luce bianca (63 vs 81%) (Mowatt Int J Technol Assess Health Care 2011 jan;27(1):3-10)) TUR Aumento della detection rate versus cistoscopia a luce bianca (94.7% versus 79.2% (Cauberg et al Urology 2010; 76: 658-663) (LE: 3) e 94.8% versus 83.9% (Geavlete et al, Therapeutic Advances in Urology 2012 4(5): 211-217 Riduce il rischio di recidiva di NMIBC del 10% in un anno (Puppo et al, European Urology 2012, 61:908-913 PDD NBI

Diagnosi Recommendations for the primary assessment of non-muscle-invasive bladder cancer GR Take a patient history. A Renal and bladder ultrasound may be used during the initial work-up in patients with haematuria. C At the time of the initial diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC), perform computed tomography urography (or intravenous urography [IVU]) in selected cases (e.g., tumours located in the trigone, multiple- or high-risk tumours). B Perform cystoscopy in all patients with symptoms suggestive of bladder cancer. It cannot be replaced by cytology or by any other non-invasive test. Cystoscopy should describe all macroscopic features of the tumour (site, size, number and appearance) and mucosal abnormalities. A bladder diagram is recommended. Voided urine cytology is advocated as an adjunct to cystoscopy to detect high-grade tumour. Perform cytology on fresh urine with adequate fixation. Morning urine is not suitable because of the frequent presence of cytolysis. Repeat urine cytology in patients with suspicious initial cytology results. EAU Non muscle invasive bladder cancer (Ta,T1 and CIS)-limited text update March 2017