Lezioni di PSICOTERAPIA Anno acc. 2006-2007 Psichiatria secondo semestre

PSICOLOGIA La psicologia è lo studio dei fenomeni psichici. Infatti: Osserva tutti i comportamenti umani interni ed esterni. Ricerca le cause interne ed esterne di questi comportamenti. Propone la tecnica di intervento terapeutico più pertinente. È la scienza del comportamento umano in tutte le sue manifestazioni sia normali che patologiche

PSICOLOGIA DINAMICA La psicologia dinamica considera la personalità come il risultato di un insieme di forze che possono interagire o essere in conflitto tra loro. Si occupa dello studio del funzionamento mentale e delle motivazioni. Riprende il principio del determinismo psichico (Freud) ed esplora, in particolare, l'inconscio. Considera i fenomeni cognitivi come legati a quelli affettivi. Il termine «dinamico» si riferisce a un processo di crescita e di trasformazione continua.

Psicoanalisi Nel 1922 nel testo didattico <<Psicoanalisi>> e <<Teoria della libido>> Freud afferma: “Psicoanalisi” è il nome di 1) un procedimento per l’indagine di processi psichici, cui altrimenti sarebbe impossibile accedere 2) un metodo terapeutico (basato su tale indagine) per il trattamento dei disturbi nevrotici 3) una serie di conseguenze psicologiche acquisite per questa via che gradualmente si assommano e convergono in una nuova disciplina scientifica

PSICOANALISI La psicoanalisi è un metodo di indagine della mente. Esplicita il significato inconscio di parole, azioni, sogni, fantasie. È una tecnica terapeutica basata su alcuni concetti fondamentali: l'inconscio; l'angoscia; le resistenze; le difese; il transfert. Terapeuticamente utilizza: le associazioni libere; l'interpretazione; l'analisi del transfert e del controtransfert. Si avvale della metodologia clinica dell'osservazione.

PSICOTERAPIA : definizione La psicoterapia è una terapia attuata con mezzi psicologici, ovvero basata sulla valenza terapeutica della relazione interpersonale. Tuttavia mentre nei comuni rapporti umani l’influenza sulla persona è una conseguenza della relazione, nella psicoterapia p.d. ci si propone specificatamente l’obiettivo del cambiamento a fini terapeutici, tramite una tecnica codificata e una modalità definita di relazione terapeuta–paziente, con ruoli ben chiari e una cornice temporo-spaziale precisa.

Strumenti comuni alle psicot. la parola, la relazione emotiva, il confronto con lo psicoterapeuta e la fornitura di un modello, il trasferimento di istanze significative (in tutta le forme di psicoterapia il curante diviene depositario di tutta una serie di aspettative, desideri, fantasie, sentimenti) ; interazione tra diversi sistemi di comunicazione: è quello che cambia la prospettiva, provocando reazioni di sorpresa, movimenti creativi a fronte della fissità patologica.

Lo statuto della psicoterapia Non è facile definire lo statuto di quest’area terapeutica anche per la grande varietà di forme, di basi teoriche e di tecniche. L’incertezza riguarda la sua collocazione nell’area medica (un modo per curare la malattia) o nell’area psicologica (un modo per intervenire sulla personalità). Il problema dello statuto della psicoterapia si incrocia con problemi più generali sul problema teorico della malattia psichica. Comunque è un mezzo indispensabile per la psichiatria. Un altro problema riguarda la sua collocazione: un terreno intermedio fra arte e scienza?

PSICOTERAPIA : strumenti condizionamenti e decondizionamenti: terminologia pertinente alle t-comportamentali e cognitive, ma sono processi che si verificano in tutte, la psicoterapia è un apprendimento, altrimenti non funziona, cioè non si verifica un cambiamento (del funzionamento cerebrale); setting: cornice entro la quale si svolge il trattamento (in origine: l’azione teatrale), fattori quali ripetitività, stabilità, ritualità,sicurezza, favoriscono l’affidamento, il contenimento, il processo terapeutico in tutte le forme di psicoterapia.

Psicoterapie: I più importanti approcci sono Approccio psicoanalitico (Psicodinamico) Cognitivo-comportamentale Sistemico relazionale

Psicoterapie: Secondo il set: psicoterapia individuale,di gruppo,familiare A tempo non determinato preventivamente Breve, a tempo predeterminato.

psicoanalisi Ideata da Freud attraverso una lunga elaborazione che va dall’ipnosi alla teoria catartica e infine alla psico-analisi. Con essa l’analisi della psiche va di pari passo con la finalità terapeutica. Essa si presenta dunque contemporaneamente come un metodo investigativo (analisi), una teoria della mente normale e patologica, e uno strumento di cura con la formulazione di una nuova tecnica.  

Psicoanalisi: evoluzione All’inizio la psicoanalisi era una terapia unipersonale, centrata sulla teoria pulsionale e sullo sviluppo psicosessuale, perno di essa il complesso di edipo e le sue vicissitudini; successivamente con la teoria delle relazioni oggettuali la Klein ha cercato di integrare la teoria pulsionale con le relazioni oggettuali interne in cui parte fondamentale hanno le fantasie inconsce, con gli Indipendenti britannici, le relazioni oggettuali si presentano come motivazione primaria, si verifica uno spostamento dalla pulsione all’oggetto;

Evoluzione della psicoanalisi ll compito psicobiologico di base non è più il soddisfacimento pulsionale, ma la relazione reale e sufficientemente buona. Sul piano clinico si assiste al passaggio da una psicologia unipersonale a una bipersonale, sul piano tecnico ciò importa una rivisitazione e attenuazione dei requisiti di astinenza, neutralità, si tende ad una relazione meno asimmetrica, a un dialogo in cui si svolge un’esperienza emotiva significativa e una co-costruzione di significati. Progressivamente si passa dal modello archeologico a quello del gioco.

Psicoanalisi e psicoterapie Il trattamento analitico è peculiare sia per le modalità del setting che per la tecnica analitica basata sull’interpretazione dei contenuti inconsci che emergono dalle libere associazioni e dai sogni. Dalla teoria psicoanalitica e dalla sua evoluzione postfreudiana derivano le psicoterapie psicoanalitiche o psicodinamiche; dal setting analitico cosiddetto classico, opportunamente modificato, derivano una serie di psicoterapie che ad esso si ispirano.

Psicoterapia psicoanalitica o dinamica La psicoterapia psicoanalitica (a lungo termine) può essere definita come un trattamento centrato su interpretazioni del transfert e della resistenza che vengono fornite secondo tempi definiti con attenta valutazione dei modi in cui il terapeuta partecipa all’interazione con il paziente.

Psicoterapia dinamica La terapia dinamica si basa su una serie di modelli teorici fondamentali che includono la psicologia dell’Io, la teoria delle relazioni oggettuali, la psicologia del Sé e la teoria dell’attaccamento. Oltre a questi modelli il terapeuta psicodinamico fa ricorso a una serie di concetti chiave.

i concetti fondamentali della psicoanalisi 1) gran parte della vita mentale è inconscia; 2) l’adulto è plasmato dalle interazioni fra esperienze infantili e fattori genetici; 3) il transfert del paz nei confronti del terapeuta è una fonte primaria di comprensione; 4) il controtransfert del terapeuta fornisce informazioni preziose su ciò che il paziente induce negli altri;

i concetti fondamentali della psicoanalisi 5) la resistenza del paziente al processo terapeutico è un punto centrale della terapia; 6) sintomi e comportamenti assolvono a molteplici funzioni e sono determinati da fattori complessi e anche inconsci; 7) il terapeuta aiuta il p.ad acquisire un senso di unicità e di autenticità.  

Obiettivi del trattamento Risoluzione del conflitto:è l’obiettivo tradizionale (psicologia dell’io), in realtà i conflitti non si eliminano, si trattano in maniera più adattiva. Ricerca della verità- l’enfasi sulla verità come valore è da sempre presente in psicoanalisi. Più che in senso positivista, si intende come esperienza di autenticità Maggiori capacità di cercare oggetti-Sé appropriati

Obiettivi del trattamento Miglioramenti delle relazioni interpersonali come risultato di una maggiore comprensione delle proprie relazioni oggettuali interne: significa diminuire le proiezioni e reintegrare aspetti del sé legati a relazioni oggettuali passate Creazioni di significato all’interno del dialogo terapeutico. E’ un modo più moderno del “rendere conscio l’inconscio”, oggi si pensa che i significati non vengono tanto trovati, quanto costruiti insieme nella relazione. (dal modello archeologico al gioco).

Obiettivi del trattamento Miglioramento della funzione riflessiva Consapevolezza della soggettività, consapevolezza dell’esistenza di menti separate, consapevolezza del fatto che le rappresentazioni non sono la realtà, ma visioni soggettive, influenzate da stati d’animo credenze, motivazioni.  

Psicoterapia e ricerca Dopo i primi tentativi che hanno evidenziato intrinseche difficoltà alla ricerca in psicoterapia e la scarsità di dati attendibili e metodologicamente corretti, una svolta importante si ha nel 77 con lo sviluppo della meta-analisi, una tecnica statistica che opera su indici statistici: oggetto della elaborazione st. non sono gruppi di soggetti, ma i raggruppamenti dei gruppi di soggetti esaminati in ciascuna ricerca. In particolare si calcola un indice (dimensione dell’effetto) che calcola quanto il gruppo trattato è migliorato in rapporto al controllo.

Psicoterapia e ricerca Smith e Glass (77) utilizzano la meta- analisi per valutare l’efficacia della psicoterapia; elaborano i dati a partire da 475 studi, per un totale di 25.000 pazienti trattati. La dimensione dell’effetto, era di 0,68, cioè :“il cliente medio di una terapia sta meglio del 75% delle persone del gruppo di controllo”.

Psicoterapia e ricerca Si aprono altri problemi, stabilita l’efficacia della psicoterapia in genere occorre: -         differenziare l’efficacia di trattamenti specifici (le diverse psicoterapie) per specifiche patologie; -         spostare l’attenzione dal breve termine agli effetti a lungo termine.

Psicoterapia e ricerca Una volta stabilita l’efficacia vogliamo sapere come e perché. Negli ultimi decenni si è maggiormente sviluppata, oltre alla ricerca sui risultati, la ricerca sul processo. Wallerstein: Progetto per la ricerca in psicoterapia (dal 56 al 86). Rappresenta una pietra miliare, tanto più che lo stesso Wallerstein nota che il dibattito presenta gli stessi problemi concettuali e tecnici di trent’anni prima, nonostante l’avanzamento delle conoscenze.

Psicoterapia e ricerca Wallerstein (1986) nell’ambito del progetto ha seguito 42 pazienti per un periodo di 30 anni, trovando che trattamenti supportivi e terapie espressive o esplorative apparentemente producono risultati equivalenti e altrettanto duraturi. il paradosso dell’equivalenza o verdetto del Dodo “tutti hanno vinto e tutti meritano un premio” …

Psicoterapia e ricerca I problemi attuali sono: la ricerca sui fattori attivi fra i fattori comuni e aspecifici l’individuazione del tipo di psicoterapia più efficace rispetto a: tipo di patologia fase dell’evoluzione della patologia caratteristiche del paziente

Gli approcci meglio studiati e per i quali sono disponibili più dati sono: approccio psicodinamico, cognitivo-comportamentale e interpersonale (per la depressione); essi sono validi, sia da soli, che in combinazione con farmaci (antidepressivi); ciascuna modalità differisce dall’altra come cornice teorica, scopi e tecniche. Tutti hanno elementi in comune come la relazione terapeutica.

psicoterapia e DP Disturbi di personalità (Perry): la psicoterapia in media accelera di 7 volte il naturale miglioramento dei PD, Bateman e Fonagy riferiscono che vi sono dati a favore dell’efficacia con trattamenti con determinate caratteristiche; Gabbard sottolinea la efficacia costo/benefici della psicoterapia psicodinamica dei PD, emersa da studi controllati. (DBT nei borderline e terapie di gruppo, anche questi risultati efficaci).

TECNICA PSICOANALITICA Transfert Controtransfert

TRANSFERT spostamento sull'analista di sentimenti che il paziente ha vissuto durante l'infanzia nei confronti delle figure fondamentali. In quanto riattivazione del passato è anche ripetizione che presuppone una regressione. Anche se il rivivere affetti del passato sull’analista costituisce una illusione che conferisce alla relazione con l’analista un carattere fittizio di “come se”, il paziente tende a vivere perlopiù ciò che prova per l’analista come appropriato alla situazione e alla persona presente

TRANSFERT Il transfert è però anche una metafora nuova perché permette non già una mera ripetizione del passato ma il rivivere un momento passato in modo nuovo creativo, per la prima volta esprimendo ciò che era rimasto del tutto o in parte represso

TRANSFERT A seconda della coloritura affettiva che lo determina il transfert viene distinto in Positivo: se contrassegnato da sentimenti di amore e alleanza Negativo: contrassegnato da sentimenti di odio e di opposizione

TRANSFERT Un’analisi che proceda regolarmente sarà contrassegnata dall’alternarsi dei due tipi di transfert Un transfert prevalentemente sempre positivo è caratteristico dei pazienti che hanno vissuto la deprivazione di un importante oggetto d’amore e tentano di recuperarlo nella relazione transferale stando molto attenti a non attaccarlo

Tipi di TRANSFERT T. Idealizzante T. Erotico T. Laterale T. parallelo T. Speculare T. Gemellare

CONTROTRANSFERT Insieme delle reazioni emotive che l’analista prova nel corso dell’analisi quale risposta specifica ad un dato paziente. L’analista deve essere in grado di diventarne consapevole e e di affrontarle ed utilizzarle per il lavoro analitico.

CONTROTRANSFERT Solo quando l’analista impara a distinguere le proprie emozioni da quelle empatiche o proiettivamente indotte dal paziente il controtransfert diventa uno strumento analitico prezioso per interpretare il silenzio per comprendere ed interpretare il transfert e per cogliere ed analizzare le identificazioni proiettive del paziente sull’analista.