PROTOCOLLI DEL MERCOLEDI Punture accidentali in reparto Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria PROTOCOLLI DEL MERCOLEDI Napoli 18 NOVEMBRE 2015 Punture accidentali in reparto AIF Tutor Dott. T. Cozzolino Dott.ssa E. Mozzillo

Perché parlarne? Il rischio biologico è un rischio reale del nostro lavoro E’ la possibilità di contrarre una malattia infettiva nel corso di attività lavorative che comportano esposizione ad agenti biologici. Sono procedure a rischio: tutte le attività che comportano l’utilizzo di oggetti appuntiti: iniezioni intramuscolari, prelievi, terapie infusionali; il reincappucciamento dell’ago: sempre comunque da evitare; tutte le manovre invasive compiute sul paziente; la manipolazione e trasporto di materiale biologico. Tutti i campioni di sangue ed i liquidi biologici debbono essere considerati potenzialmente infetti e posti in un apposito contenitore dotato di un sistema per evitare perdite durante il trasporto. In quanti conoscete la giusta procedura?

Semplice ma non scontato… Pur non proteggendo l’operatore da un’eventuale puntura o taglio, i guanti abbassano il rischio di contaminazione fino al 50-70% trattenendo parte del liquido biologico che contamina il tagliente ed esercitando in questo modo un effetto barriera. Almeno il 20% delle esposizioni a materiale biologico si verifica poiché non vengono utilizzati dispositivi di protezione oppure l’incidente avviene poco prima di utilizzarli (METTETE I GUANTI PRIMA DI PRENDERE UN QUALSIASI CONTENITORE DI SANGUE!)* Indossatene 2 paia quando manipolate liquidi biologici con presenza certa di HBV, HIV, HCV * (MacCannell T Clin Liver Dis 2010)

INFORTUNIO CON PUNTURE, TAGLI O CON CONTATTO MUCOSO Le misure da osservarsi sono: - Favorire il sanguinamento e detergere abbondantemente con acqua e sapone; In caso di contatto con il cavo orale procedere a risciacqui con amuchina al 5%; In caso di contatto con le congiuntive procedere ad un abbondante risciacquo con acqua corrente o soluzione fisiologica (per 15 minuti).

prevedono l’obbligo per gli Operatori Sanitari (OS) di E adesso? Il decreto 235 del 28/09/1990 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie pubbliche e private” Il d.Lgs 81 e s.m.i. del 9/4/2008 “Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” Il d.Lgs 81 e s.m.i. del 9/4/2008 “ Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” ed il decreto 235 del 28/09/1990 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie pubbliche e private” prevedono l’obbligo per gli OS di: “Comunicare immediatamente all’organo preposto l’accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l’adozione degli opportuni provvedimenti”. l'”organo preposto” viene individuato nel medico di reparto (ambito ospedaliero) o nel responsabile medico della struttura extra ospedaliera in cui avviene l'infortunio. Al posto di Preposto si può scrivere medico di reparto/riferimento/guardia prevedono l’obbligo per gli Operatori Sanitari (OS) di “Comunicare immediatamente all’organo preposto l’accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l’adozione degli opportuni provvedimenti”.

Esegue manovre di primo intervento Percorso per infortunio biologico Operatore Esposto Esegue manovre di primo intervento Comunica all’ Si reca al Avvisa Organo Preposto Direzione Sanitaria PS Responsabile dell’U.O. Medico di reparto Medico di riferimento Medico di guardia Per presentare regolare denuncia di infortunio sul lavoro Inviare un Fax al 3551

+ Certificato di avvenuto infortunio Paziente Fonte Autorizza: Medico di riferimento Redige Si informa su Certificato di avvenuto infortunio Paziente Fonte + Autorizza: Prelievo al T0 Eventuale profilassi

SEGRETERIA AMMINISTRATIVA E infine… Comunica all’Ufficio del Personale e/o Amministrativo l’infortunio per la registrazione (d.lgs 81/2008; d.lgs 235/1990); Invita l’esposto a sottoporsi al controllo post-esposizione presso la S.C. Medicina del Lavoro Aziendale Carmen Dell'Aversano Università di Napoli "Federico II" Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Tel. 081 746 4274 Fax 081 746 4235 SEGRETERIA AMMINISTRATIVA l'”organo preposto” viene individuato nel medico di reparto (ambito ospedaliero) o nel responsabile medico della struttura extra ospedaliera in cui avviene l'infortunio.

E tutti gli altri? https://www.unina.it/documents/11958/773341/UAPPC_Circ59953_ComINAIL.pdf/a99becb4-21ce-4419-a61b-712555e37674

SEGRETERIA DIPARTIMENTO EDIFICIO 11 DIREZIONE SANITARIA Ho pensato di inserire una mappa in quanto col concorso nazionale non tutti gli specializzandi sono di Napoli e magari non tutti conoscono l’ubicazione delle diverse strutture PS DELL’OSP. CARDARELLI

PAZIENTE FONTE NOTO Al verificarsi dell’infortunio, il Preposto deve: procedere ad un’immediata indagine epidemiologica e clinica sul paziente fonte noto; organizzare il prelievo per la determinazione sierologica (HBsAg, HCV, HIV, ALT, AST) del paziente fonte noto, previo consenso informato scritto; inviare il prelievo venoso al Laboratorio Analisi di riferimento; compilare il “ Modulo per la segnalazione di incidente occupazionale a rischio biologico ” e inviarlo alla S.C. Medicina del Lavoro Aziendale ed all’Ufficio del Personale e/o Amministrativo; inviare l’operatore sanitario infortunato presso la S.C. Medicina del Lavoro Aziendale.

PAZIENTE FONTE NON NOTO L’entità del rischio di infezione sarà valutata secondo lo schema sottostante: A RISCHIO ELEVATO Lesione profonda da ago cavo pieno di sangue Puntura o ferita sanguinante con presidio visibilmente contaminato da sangue Esposizione di cute lesa o della congiuntiva a sangue o a liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue A BASSO RISCHIO Lesione superficiale senza sanguinamento Esposizione di lesione cicatrizzata o della mucosa, diversa dalla congiuntiva, a sangue o a liquidi biologici visibilmente contaminati da sangue Contatto prolungato di una vasta area cutanea con sangue NESSUN RISCHIO Contaminazione di cute integra con sangue Lesioni con presidi non visibilmente contaminati da sangue

Di cosa devo preoccuparmi? Le più grandi paure dell’operatore in ambito sanitario sono tre: HBV HCV HIV Rischio dello 0.3% (range 0.2-0.5%) Si valuta l’HBeAg: Se positivo, il rischio è del 30% Se negativo, il rischio è dell’1-6% Rischio dell’1.8% (range 0-7%) HBeAg indice dell’attiva replicazione del virus. CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management. Morbidity and mortality weekly report, 2013, vol.62, n.10 Quando fare la profilassi post-esposizione (PEP)? http://www.who.int/occupational_health/activities/5pepguid.pdf

HBV Il soggetto esposto è vaccinato? La risposta anticorpale è nota? SI La risposta anticorpale è nota? SI PEP non indicata HBIg e vaccinazione per HBV NO *In medicine, a booster dose is an extra administration of a vaccine after an earlier (prime) dose. After initial immunization, a booster injection or booster dose is a re-exposure to the immunizing antigen cell. It is intended to increase immunity against that antigen back to protective levels after it has been shown to have decreased or after a specified period.  If a patient receives a booster dose but already has a high level of antibody, then a reaction called an Arthus reaction could develop, a localized form of Type III hypersensitivity, induced by fixation[disambiguation needed] of complement by preformed circulating antibodies. In severe cases, the degree of complement fixation can be so substantial that it induces local tissue necrosis.[2] Entro 7 giorni! (dati per attesa maggiore non esistono) La memoria immunologica resta per almeno 20 anni! Non adeguata (HBsAb <10mIU/ML) Adeguata (HBsAb>10mIU/ML) Testo la risposta anticorpale http://www.who.int/occupational_health/activities/5pepguid.pdf

Efficacia della HBV-PEP Regime Prevenzione dell’infezione Dosi multiple di sole HB Ig iniziate entro la prima settimana Il solo vaccino contro HBV Combinazione di HB Ig e vaccino 70-75% 70-75% 85-95% http://www.who.int/occupational_health/activities/5pepguid.pdf

HCV Rischio 10 volte inferiore a quello dell’HBV ma 10 volte superiore a quello dell’HIV; (Henderson DK. Clin Microbiol Rev 2003) Infezioni acquisite attraverso esposizioni percutanee sono caratterizzate da un periodo di incubazione più breve (da 9 giorni a 2 settimane invece che 2 mesi); (Pedrosa PB Int J Infect Dis 2011) Determinante per il contagio, oltre che la profondità della ferita, è l’elevata carica virale del paziente fonte. (MacCannell T Clin Liver Dis 2010) Pozzetto,T; Memmi, M. Health care-associated hepatitits C virus infection. World J Gastroenterol 2014, 20 (46) 17265-17278, DOI: 10.3748/wjg.v20.i46.17265

HCV La PEP non è raccomandata poiché: Le immunoglobuline non sono efficaci; Non esistono dati sull’utilizzo di antivirali (per esempio interferone) e comunque sembrerebbe efficace solo sull’infezione conclamata; La FDA non ha approvato l’utilizzo di antivirali per questo scopo. http://www.who.int/occupational_health/activities/5pepguid.pdf

LINEE GUIDA MINISTERO DELLA SALUTE HIV LINEE GUIDA MINISTERO DELLA SALUTE NOVEMBRE 2013 «Si raccomanda in ogni caso la valutazione di un esperto, in considerazione della molteplicità dei fattori legati all’esposizione, alla fonte e all’esposto che concorrono alla determinazione del rischio nel singolo caso (a titolo esemplificativo, per le esposizioni occupazionali, profondità della lesione, dispositivi di barriera;…») Dopo l’esposizione iniziale, il virus si replica nelle cellule dendritiche della cute e della mucosa, che a loro volta, migrando ai linfonodi attraverso i vasi linfatici durante le prime 48 ore, svilupperanno un’infezione sistemica. Questo periodo di latenza nella diffusione sistemica lascia una “finestra di opportunità” per la PPE, utilizzando una cART che blocchi la replicazione dell’inoculo iniziale di virus [1]. Le persone esposte a un potenziale rischio di infezione da HIV possono presentarsi in uno stato acuto di ansia; è opportuno rassicurarle che in generale il rischio di trasmissione di HIV in seguito ad una singola esposizione ad una fonte con infezione accertata è basso, in media dello 0.3-0.5%. …meglio se con tanti anni di esperienza!

HIV Se indicata, iniziare la PEP quanto prima (entro 4 ore!). Intervalli oltre i quali la PEP è inefficace sono sconosciuti poiché non è possibile fare studi a riguardo (se necessario iniziare la PEP anche giorni o settimane dopo l’esposizione)* NO! La PEP può essere esclusa in caso di: contatto del liquido biologico con cute integra; esposizione a liquido biologico di un soggetto appartenente ad una popolazione con bassa prevalenza dell’HIV. *Rivalutare la persona esposta entro 72 ore poiché potrebbero esserci nuove informazioni sul soggetto fonte (se questi è negativo per gli anticorpi HIV, sospendere la PEP).

SE VA FATTA CHE SIA FATTA BENE! HIV Riducono l’efficacia della PEP Grandi dosi di inoculo Ritardo nella somministrazione Durata accorciata della PEP Dosi decrescenti della PEP SE VA FATTA CHE SIA FATTA BENE! *Linee guida ministero della salute, 2013

*Linee guida ministero della salute, 2013

PS SI NO Operatore esposto Esegue manovre di primo intervento Percorso per infortunio biologico Esegue manovre di primo intervento Medico di riferimento Reparto/guardia PS Si informa su Redige Effettua Certificato di avvenuto infortunio Paziente fonte Consulenza infettivologica Eventuale profilassi entro 4 ore SI NO Lesione profonda con ago cavo/contatto con congiuntiva + almeno 1 dei seguenti criteri: Paziente con patologia pregressa o in atto indicativa di esposizione Paziente fonte non noto Paziente che si rifiuta di eseguire il test Cute integra Paziente fonte/assenza di infezione noti Soggetto fonte appartenente a popolazione non a rischio Si reca Direzione Sanitaria Operatore esposto Medicina del lavoro