CEA in urgenza Gaetano Lanza Assenza di conflitto di interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni del 5 /01/2009

Rischio di ictus / morte nel perioperatorio Da Fairhead e Rothwell, CVD 2005

Rischio di ictus / morte nel perioperatorio Da Fairhead e Rothwell, CVD 2005

Rischio di ictus / morte nel perioperatorio Bruls S, Van Damme H, Defraigne JO: Timing of carotid endarterectomy: a comprehensive review. Acta Chir Belg; 2012 Jan;112(1):3-7 Neurologically unstable patients, suffering ischemic brain deficit caused by carotid artery stenosis, are defined according to the following criteria: two or more transient ischaemic attacks (crescendo TIAs) or a fluctuating neurological deficit evolving no longer than 24 hours (progressing stroke), no impairment of consciousness, cerebral infarct of limited size on diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the brain and a carotid artery stenosis of 70% or more on the appropriate side. In the past, these patients were often considered at too high risk to undergo immediate carotid surgery. CONCLUSIONS: Contemporary literature argues that neurologically unstable patients, presenting repetitive transient ischaemic attacks or progressing stroke, should be managed by urgent (within 24 to 72 hours) carotid endarterectomy, even if the peri-operative stroke-death rate is higher than in the elective setting. Despite an inherent increased operative morbidity-mortality, urgent carotid endarterectomy seems to us justified by the fact that waiting for the surgery may lead to the development of a more profound stroke in these neurologically unstable patients. Da Fairhead e Rothwell, CVD 2005

pazienti instabili neurologicamente prime due CEA De Bakey, 1953 prima endoarterectomia a c. aperto (trombosi carotidea + stroke in evolution) Eastcott, 1953 prima endoarterectomia per eversione (stenoostr. carotidea + TIA recidivanti) pazienti instabili neurologicamente

pazienti instabili neurologicamente e furono due successi De Bakey, 1953 prima endoarterectomia a c. aperto (trombosi carotidea + stroke in evolution) Eastcott, 1953 prima endoarterectomia per eversione (stenoostr. carotidea + TIA recidivanti) pazienti instabili neurologicamente

Cerebral Hemorrhage in carotid artery surgery Bruetman et al. Arch. Neurol. 1963 Intracranical hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes Wylie EJ et al. J Neurosurg. 1964 Sfiducia nella CEA in urgenza negli anni ’60-’70

time is brain ! Selection of stroke patients for Vascular Surgery W S Fields: Neurology 1972 “In patients with recent or acute carotid occlusion persistent or severe neurological deficit and altered consciousness a mortality rate of nearly 50% is likely to result when surgery is performed more than 2 hours after stroke.…”

cut off ? imaging is brain ! oggi TC perfusion RM – DW / PW stabilire l’entità del danno cerebrale e (contro)indicare la CEA in urgenza cut off ?

S.T.A.C.I. Surgical Treatment of Acute Cerebral Ischemia Studio italiano mod registry osservazionale prospettico multicentrico SCOPO: verificare la sicurezza del trattamento chirurgico in urgenza. END POINT: morbilità e mortalità a 30 giorni. Per gentile concessione del Prf F. Speziale

S.T.A.C.I. MEAN TIME TO CEA : 1,5 DAYS Visible brain infarct in 42% PTS 18 38 34 25 17 9 6 8 4 2 7 1 5 10 15 20 30 35 40 3 11 13 19 180 Pts with ACUTE STROKE 142 M, 38 F MEAN AGE 71,4 ys (RANGE 45-90) MEAN PRE-OPERATIVE NIHSS: 5.4±4 (MEDIAN 4; RANGE 1-20) Visible brain infarct in 42% NIHSS MEAN TIME TO CEA : 1,5 DAYS (MEDIAN 1 D, RANGE 0-12 DD)

Rischio di ictus / morte nel perioperatorio Da Fairhead e Rothwell, CVD 2005

pazienti neurologicamente stabili e lontani dal TIA/minor stroke NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial N Engl J Med, 1991 ECST European Carotid Surgery Trial Lancet, 1991 pazienti neurologicamente stabili e lontani dal TIA/minor stroke Conclusions : CEA is highly beneficial to patients with recent (6 months) hemisferic and retinal TIAs or nondisabling strokes and ipsilateral high-grade stenosis (70 to 99 percent) of internal carotid artery. Results : any ipsilateral stroke (2 y) 9.0% surg pts – 26.0% med pts major ipsilateral stroke (2 y) 2.5% surg pts - 13.1% med pts Periop.compl.: death 0.6% , major strokes 1.5%, minor strokes 3.7% tot 5.8 %

time is brain ! Rothwell et al, Lancet 2004

Very high early stroke risk after TIA / minor stroke 7 Days Coull BMJ 2004: 328: 326

time is brain ?

Centro Neurologo Ch. vascolare Attivazione Data Ultimo pz. N° pz. Roma 1& 3 Toni Speziale(18)/Gossettti(3) 1/11 - 7/11 27.10.14 21 Firenze 1 Tramacere Passuello 3/11 6.11.14 20 Bergamo Censori Aiazzi 5/11 11.03.14 16 Castellanza Franceschi/Zarcone Lanza 1/11 06.10.14 15 Roma 2 Rasura Taurino 6/11 25.11.14 13 Firenze 2 Inzitari Pratesi 19.12.13 9 Mantova Ciccone Pacchioni 2/11 14.03.14 8 ViboValentia Consoli Intrieri 10/11 18.08.14 6 Ancona Silvestrini Pagliariccio 7/11 25.02.13 4 Cuneo Ambrogio Novali 22.02.12 3 Pavia Candeloro Corbetta 04/12 12.09.13 San Donato Mil. Meola Nano 4/11 15.07.11 2 Cagliari Melis Camparini 03/13 26.06.14 Rozzano Marcheselli Bordoni 22.07.11 1 Bologna Procaccianti Magnoni 05.12.11 Sassari Manca Dettori 09.06.12 Siena Federico Setacci 19.10.12 ReggioEmilia Malferrari Vecchiati 23.09.11 Garbagnate Mil Mattioli Arzini 06/12 ----------- Catania Costanzo Lomeo 02/13 Totale centri 22   Totale pz. 126

Analisi ad interim al 24/07/16 Campione N= 107 pazienti 53 randomizzati a CEA entro 48 h 54 randomizzati a CEA dopo 48 h

a T0 distribuzione dei pazienti Pazienti con : T0 T1 T2 T3 Eventi neuro Eventi cardio Eventi neurologici Eventi neuro + cardio TIA 27 28 1 AMAUROSI FUGAX 3 6 ICTUS MINORE SENZA INFARTO CEREBRALE 9 11 ICTUS MINORE CON INFARTO CEREBRALE 14 2 a T0 distribuzione dei pazienti a T1, T2, T3 nuovi eventi (stroke, IMA)

Conclusioni dell’analisi ad interim Non si è raggiunta una significatività statistica. I primi dati parziali indicherebbero : a) nel caso di TIA un vantaggio se CEA entro 48 h b) nel caso di stroke un vantaggio se CEA dopo 48 h, soprattutto se è già presente un’area di ischemia all’imaging. Saranno disponibili ulteriori dati dall’analisi in corso dei sottogruppi.

paziente neurologicamente stabile TIA , minor stroke - NIHSS =/< 5 la CEA è raccomandata entro 1 settimana / max 15 gg servono studi di confronto CEA urgente (<48h) vs CEA dilazionata (SPREAD-STACI) dopo TIA : CEA < 48h basso rischio procedurale  maggior efficacia dopo minor stroke : CEA <48 maggior rischio proced minor efficacia se TIA : time is brain ! < 48 h se minor stroke : time is brain (?)  imaging is brain !  ? cut off di lesione cerebrale

paziente neurologicamente instabile TIA rec, progressive stroke - NIHSS =/< 15 la CEA è indicata in urgenza in casi selezionati servono studi di efficacia e di confronto con t. medica (registro STACI) time is brain (?)  imaging is brain !  ? cut off di lesione cerebrale (2.5-3.0 cm)

NeuroVascNet La Rete italiana XV CONGRESSO NAZIONALE ROMA 23-25 OTTOBRE 2016 NeuroVascNet La Rete italiana delle Stroke Unit e delle Chirurgie Vascolari Gaetano Lanza

NeuroVascNet Stroke Unit abbinate a Chirurgie Vascolari GIA’ DISPONIBILI 43 (20 spread/staci) POTENZIALMENTE DISPONIBILI 30 ancora DA VERIFICARE 29 ____________ tot. 102