La gastroenterite acuta rimane una frequente causa di morbidità e di ospedalizzazione particolarmente nelle prime epoche della vita e ha un impatto non trascurabile sulla spesa sanitaria.

DEFINIZIONE La diarrea acuta può essere definita come una perdita di feci superiore a 10 ml/Kg/die e di durata inferiore a due settimane con o senza altri sintomi clinici di accompagnamento.

complessivo della gastroenterite acuta possa superare i 600 miliardi Negli USA si calcola che il costo complessivo della gastroenterite acuta possa superare i 600 miliardi per anno, con l’esclusione delle spese ospedaliere

ufficiale sui ricoveri è basato sulla In Italia l’unico dato ufficiale sui ricoveri è basato sulla revisione dei codici di dimissione per diarrea (ICD 004, 008, 009) e riporta un numero complessivo di 8.974 ricoveri in soggetti sotto l’anno di vita e di 31.604 ricoveri tra 1 e 4 anni con una stima complessiva di circa 40.000 ricoveri per anno Fontana M. Note di epidemiologia. In La diarrea acuta”. Dibattito in Pediatria,1997:5-10.

L’anamnesi deve valutare i seguenti aspetti: VALUTAZIONE ANAMNESTICA DEL PAZIENTE CON DIARREA ACUTA L’anamnesi deve valutare i seguenti aspetti: 􀀹 Durata ed entità della diarrea e del vomito 􀀹 Presenza di muco e sangue evidente nelle feci 􀀹 Diuresi 􀀹 Tipo e quantità di liquidi somministrati 􀀹 Tipo di alimentazione 􀀹 Pesi precedenti disponibili 􀀹 Comportamento ed aspetto generale del bambino 􀀹 Presenza di febbre 􀀹 Condizioni correlabili ad altre possibili cause di diarrea e vomito (otalgia, sintomatologia catarrale, modificazioni delle caratteristiche delle urine, assunzione di antibiotici e dolori addominali) 􀀹 Casi precedenti in famiglia e a scuola 􀀹 Riferite intolleranze alimentari.

I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Molte eziologie ? ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età! I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144

Albano et al. Eur J Pediatr (2007) 166:241–247

Terapa eziologica La maggior parte delle diarree acute batteriche non richiedono e non si giovano di terapia antibiotica in quanto: è in aumento la resistenza dei batteri enteropatogeni alla terapia antibiotica, specie Salmonella, Shigella, Campylobacter j. b) l’uso indiscriminato degli antibiotici può prolungare lo stato di portatore.

J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527 A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis Sandhu, B. K J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527 Dopo 24 ore 230 bambini: 134 early, 96 late feeding

Cause e Forme di disidratazione Valori di sodio Principali cause Sintomi caratteristici Isonatriemica 130-150 mEq/l Perdite GI Ipernatriemica >150 mEq/l Errata diluizione formule lattee Intossicazione da sale Diabete insipido Irritabilità Irrequietezza Emorragia intracranica Iponatriemica <130 mEq/l Assunz.liquidi ipotonici Fibrosi cistica Ustioni, ascite SIADH Crampi Debolezza Alterato stato mentale Convulsioni Coma

Trattamento Il trattamento della disidratazione ha come scopo la reintegrazione rapida dell’acqua e degli elettroliti perduti con le feci e con il vomito

Indicazioni al ricovero Assolute Relative Disidratazione grave neonato Compromissione del sensorio lattante<6 m con febbre e diarrea muco-ematica Tossicosi o shock diarrea emorragica Vomito incoercibile paziente con immunodeficienza Compliance familiare

Monitoraggio clinico Parametri vitali:FC, PA, FR, SaO2. Peso corporeo Stato di coscienza Stato di perfusione periferica: TC, colorito cutaneo, refill (v.n <2”), polsi periferici, diuresi. Bilanci:entrate/uscite Frequenza dei controlli in base al decorso

Monitoraggio di laboratorio Elettroliti Creatinina Calcemia Azotemia Glicemia Emogas Elettroliti urinari 1°controllo all’ingresso 2° controllo dopo 4 ore (successivi in base al decorso)

REIDRATAZIONE: ORALE o NG (naso gastrica) ENDOVENA

Terapia reidratante orale (ORT) Utilizzare soluzioni reidratanti orali con concentrazione minima di sodio 60 mEq/l componenti WHO ESPGHAN Na(mmol/l) 90 60 Glucosio (mmol/l) 111 74-111 Osmolalità (mOsm/l) 311 225-260

Reidratazione orale Può essere utilizzata in bambini di tutte le età; nei casi di acidosi; nei casi di disidratazione ipo-ed ipernatriemica Più semplice da gestire (possibilità di gestione da parte dei familiari a domicilio) Meno traumatica per i bambini Riduzione dei giorni di ospedalizzazione Non può essere utilizzata in presenza di ileo paralitico Reidratazione e.v. Prontamente efficace nella risoluzione dello shock ipovolemico Può essere complicata da flebiti

Terapia reidratante orale Quantità di ORS nelle prime 4 h Quantità di liquidi da somministrare nelle prime 4h: Peso Età Quantità di ORS nelle prime 4 h <5 Kg 5-8 Kg 8-11 Kg 11-16 Kg 16-50 Kg <4 mesi 4-12 mesi 1-2 anni 2-5 anni 5-15 anni 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800-1200 ml 1200-2200 ml

Quando il bambino non assume ORS spontaneamente si passa alla somministrazione tramite sondino NG

Terapia reidratante e.v. In caso di: vomito incoercibile shock Ileo paralitico fallimento ORT (il bambino non tollera neanche il sondino NG)

Reidratazione e.v. Se shock: 20 ml/kg (max 60 ml/Kg) di soluzione fisiologica e.v. in 20 min (eventualmente ripetibili) Calcolare il fabbisogno (mantenimento) di liquidi sul peso reale. Perdite pregresse (si calcolano o sul grado di disidratazione o sul peso precedente riferito.ES: b.no di 10 Kg con disidratazione 8%= 800 ml liquidi): correggere metà delle perdite nelle prime 6 ore, il resto nelle successive 18 ore Perdite subentranti:10-20 ml/kg per ogni scarica Se febbre: 10ml/kg per ogni grado di temperatura superiore a 38°C. [Se ipernatriemia le perdite vanno corrette in 24-48 ore]

Disidratazione isonatriemica Nelle prime 6 ore: Correzione perdite: 50% (meno eventuale liquidi somministrati come antishock) Nelle successive 18 ore: Il 50% delle perdite + mantenimento+ eventuali perdite subentranti. Mantenimento : 100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo + 50 ml/kg per i kg da 10 a 20 + 20 ml/kg per ogni kg oltre i 20 Perdite subentranti: 10 ml/kg per ogni scarica di diarrea (da rivalutare ogni 4-6 ore) Soluzioni da utilizzare: Elettrolitica bilanciata pediatrica

Iponatriemia asintomatica Na 125-130 mEq/l Il deficit va corretto lentamente (in 4-6 ore) cloruro di Na: (130 - Na attuale)x Kg x 0.6 da aggiungere alla soluzione utilizzata

Iponatriemia sintomatica (grave) Na <125 mEq/l Correggere deficit rapidamente: (Na 125 mEq/l-Na attuale)x Kg x 0.6 (infondere e.v. in 1-4 ore) Liquidi da infondere: Soluzione al 3% di NaCl- ricostituita con ¼ NaCl formula 7 (2mEq/ml) + ¾ glucosata 5% (max 12 ml/kg peso corporeo entro le 4 ore) Velocità d’infusione: 1 ml/min

Disidratazione ipernatriemica Na > 150 mEq/l Obiettivo: Reintegrare le perdite di liquidi Evitare cadute troppo brusche della sodiemia (10-15 mEq/l/die o 0.5 mEq/l/ora)

Come reidratare Correzione lenta delle perdite: se Na < 170 mEq/l: correzione in 48h ½ nelle prime 24h ½ nelle successive 24h se Na > 170 mEq/l: correzione lenta in 72h 1/3 nelle prime 24h 2/3 nelle successive 48h Soluzioni da infondere: Soluzione 0,45% NaCl=1/2 fisiologica+1/2 soluzione glucosata al 5%