Opzioni di Trattamento nella Malattia Renale Terminale Dr. Riccardo Antoniotti Nefrologia e Dialisi AUSL Area Nord

Matsushita et al. Lancet 2010

Eckardt K.U. et al. Lancet 2013

Matsushita et al. Lancet 2010

La perdita di eGFR nel tempo correla con la mortalità Coresh J. et al. JAMA 2014

Prevalenza di CKD

Studio CARHES 8000 soggetti Età 35-70 Si stimano 2,2 milioni di soggetti con CKD di cui 800000 negli stadi avanzati De Nicola L. et al Giornale Italiano di nefrologia 2011

eGFR= 15 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV-V sec NKF/DOQI Caso clinico 1 Uomo, 40 anni, all’età di 20 diagnosi di Nefrite a depositi mesangiali di IgA trattata con corticosteroide e terapia aspecifica. Iperteso in trattamento farmacologico. Sposato con due figli, ultimo di tre fratelli. Lavoratore autonomo. Esami bioumorali: creatinina di 4,5 mg/dl, azotemia 120 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 4.5 mEq/L, HCO3- 24 mmol/L, Ca 9.5 mg/dl, P 4.3 mg/dl, PTH 120 pg/L, Emoglobina 11.5 g/dl, proteinuria circa 2.5g/24h eGFR= 15 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV-V sec NKF/DOQI Terapia in corso: nebivololo 5 mg, lansoprazolo 30, amlodipina 5 mg, sevelamer carbonato 800 mg B.I.D, colecalciferolo 25000UI XX gtt alla settimana, Eritropietina Beta 8000 UI a settimana.

eGFR= 9.9 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Caso clinico 2 Donna 80 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2, cardiopatia ischemica sottoposta a rivascolarizzazione mediante PTCA-stent su IVA e Cx, FE 30%, vasculopatia periferica, decadimento cognitivo su base vascolare. Vive con la badante. Peso 50 Kg. In buon compenso emodinamico. Esami bioumorali: creatinina di 4.5 mg/dl, azotemia 90 mg/dl, elettroliti ed acido-base in range, albumina 2.0 g/dl, Hb 10 g/dl. PTH 150 pg/ml eGFR= 9.9 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio V sec NKF/DOQI Terapia in corso: lansoprazolo 30, amlodipina 5 mg, ASA 100 mg, NaHCO3- 1g B.I.D. insulino terapia basal-bolus, epoB 4000 UI a settimana, furosemide 25 mg 2cp BID

eGFR= 20 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Caso clinico 3 Uomo, 70 anni, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica trattata con CABG, evoluzione ipocinetico-dilatativa con FE del 25%, stenosi aortica lieve, portatore di PM ICD per TV, numerosi ricoveri (circa 4-5 negli ultimi 12 mesi) per dispnea in corso di scompenso cardiaco e sovraccarico idro-salino talvolta con IRA su IRC. Buona risposta alla terapia diuretica ev con calo peso di circa 6-7 Kg ad ogni ricovero, in due occasioni necessita di UF. Vive con la figlia, nelle ore diurne un’assistente. Esami bioumorali: creatinina di 3 mg/dl, azotemia 100 mg/dl, Na 132 mEq/L, K 4.0 mEq/L, HCO3- 27 mmol/L, Ca 8.5 mg/dl, P 4.5 mg/dl, PTH 80 pg/L, Emoglobina 11.0 g/dl, albumina 3.5 g/dl eGFR= 20 ml/min/1.73 m2 con formula CKD-EPI Stadio IV sec NKF/DOQI Terapia in corso: ASA 100, ticlopidina 75, lansoprazolo 30 mg, furosemide 500 mg ¼ BID, aldactone 50 mg, amlodipina 5 mg, EPO-beta 6000 UI a settimana, Calcio carbonato 500 BID, colecalciferolo 25000 UI XX gtt a settimana.

Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale (ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

Il Trapianto renale

Rabbat C.G. et al. CJASN 2000

Reese P.P. et al. Am J Kidney Dis 2015

Opzioni nel trapianto renale…. Da donatore deceduto: Singolo, doppio, combinato Accesso alle liste dopo l’avvio di RRT Donatore a cuore non battente??? Pre-emptive??? Da donatore vivente AB0 compatibile o incompatibile (desensibilizzazione) Pre-emptive (auspicabile) Trapianti cross-over anche con donatore samaritano

Tempo medio di attesa in lista 3,1 anni

Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale (ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

Renal Replacement Therapy Dialisi Peritoneale Emodialisi

Opzioni di trattamento nella malattia renale terminale (ESRD, stadio V, eGFR<15 ml/min) Trapianto renale RRT (Renal Replacement Therapy) Emodialisi Dialisi peritoneale Terapia conservativa/palliativa

Generale 70-79 anni >80 anni CJASN 2016

Sopravvivenza in RRT nel paziente anziano Dai dati del registro REIN 2500 pazienti in dialisi con età maggiore di 75 anni (media 81) Mortalità a 6 mesi 19% Se punteggio maggiore di 9 mortalità a sei mesi 70%

ETA’ >75 anni

Qualità di vita Elevato rischio di perdita di autonomia e qualità di vita in generale Carson RC Clin J Am Soc Nephrol 2016

Terapia Conservativa/Cure palliative Nessuna scelta è mai definitiva Pazienti anziani con importanti comorbidità ad alto rischio di perdita di autonomia ed indipendenza e quindi perdita di qualità di vita. La Renal Physician Association raccomanda di considerare e proporre una strategia conservativa a quei pazienti con più di 75 anni che presentino: basso functional status, malnutrizione severa (albumina inferiore a 2 g/dl) comorbidità multiple, risposta negativa alla “surprised question” Non significa “abbandonare” il paziente ma gestire i sintomi e le complicanze dell’uremia terminale compresa la problematica del fine vita in modo conservativo (cioè senza RRT o altri trattamenti ritenuti futili). Nessuna scelta è mai definitiva

Aspetti generali Problematiche etiche Problematiche medico-legali Trattamento medico Centralità del dialogo con il paziente e con i familiari anche con il supporto di figure specializzate Approccio multidisciplinare: specialista Nefrologo, Medico di Medicina Generale, Cure palliative per l’assistenza al fine vita

Aspetti terapeutici Prevenzione della progressione della malattia renale Sospensione dei farmaci inbitori del RAAS Regime dietetico mirato Controllo della pressione arteriosa Trattamento dell’anemia CKD-MBD Acidosi Iperpotassiemia Trattamento dei sintomi Nausea e vomito Stanchezza Prurito Sovraccarico idrico End of life Care