La sindrome algodistrofica U.O.C. REUMATOLOGIA Prof. Davide Gatti 14.30: Focusing: La sindrome algodistrofica IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons, JAGS 1998 DOLORE Più frequente motivo di visita medica AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons, JAGS 1998 DOLORE DIAGNOSI TERAPIA Il dolore rappresenta il principale motivo per cui ci si rivolge ad un medico. Molto spesso di fronte al dolore ci si preoccupa subito solo del trattamento, ma è indubbio che una diagnosi corretta è la strada migliore per giungere al trattamento ottimale.

Algodistrofia -Sindrome algodistrofica Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Condizione dolorosa, classicamente a carico degli arti, che insorge solitamente dopo un trauma TIPO I (CRPS-I) TIPO II (CRPS-II) Nella definizione troviamo tutte le caratteristiche della patologia: COMPLEX = complessa, cioè non è un quadro clinico semplice REGIONAL = la patologia interessa un distretto limitato PAIN = Il DOLORE è una caratteristica fondamentale e indispensabile SINDROME = cioè è un INSIEME di SEGNI e SINTOMI Nell’ambito della CRPS veniva poi eseguita una successiva distinzione fra il tipo I riferibile alla classica SA e il tipo II che corrispondeva alla sindrome causalgica conseguente cioè ad una lesione nota di un ramo nervoso Forma classica Forma associata ad un danno nervoso Goebel A, Rheumatology 2011; 50: 1739-1750 Harden RN, Pain Med 2007; 8: 326-331

1. Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante CRITERI CLINICI DIAGNOSTICI DELLA Complex Regional Pain Sindrome Budapest criteria (Harden NR et al. Pain Med, 2007) 1. Dolore continuo sproporzionato all’evento scatenante 2. Presenza di almeno 1 sintomo in 3 delle 4 seguenti categorie: Alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia Alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo Alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione Alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) 3. E.O. almeno 1 segno in (almeno) 2 delle seguenti categorie: Alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia Alterazioni vasomotorie: evidenza di un’asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo Alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione Alterazioni motorie/trofiche: evidenza di: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) I criteri diagnostici chiariscono la definizione di PAIN SINDROME Necessario 1-Dolore 2-Sintomi specifici 3- Segni specifici 4- importanza della diagnostica differenziale 4. Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa

IF= 3,445 To image both feet in the same radiograph in the way they are shown in figure , implies a very athletic position of the patient during imaging

RADIOLOGIA TRADIZIONALE Verenna 2011 Osteoporosi localizzata (maggiore radio-trasparenza) a carico dell’arto colpito rispetto arto contro-laterale normale Osteoporosi disomogenea ad aspetto maculato NB Il quadro diventa evidente solo dopo settimane dall’inizio dei sintomi

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Nella fase precoce di malattia e nella fase acuta rileva: - edema dei tessuti molli periarticolari, - versamento articolare - edema osseo diffuso dell’articolazione affetta (legato all’aumento del contenuto idrico midollare) Verenna 2011 NOTA BENE: L’edema osseo non è caratteristico della CRPS e quindi la RM è in grado di confermare la diagnosi solo a fronte di un quadro clinico tipico ed è utile per la diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche

SCINTIGRAFIA OSSEA La Scintigrafia ossea con bifosfonati marcati è la metodica in grado di fornire con maggiore precocità le informazioni utili alla diagnosi Varenna 2011 Nell’arto colpito è evidente l’accumulo del radio tracciante

The International Association for the Study of Pain IF= 5,557 596 cases

45 % --- 10% The International Association for the Study of Pain IF= 5,557 596 cases 45 % --- 10%

IF= 2,239 after 3 months A total of 306 consecutive eligible patients were included. 110 patients reported at least one symptom of complex regional pain syndrome only 3 fulfilled the minimum requirements to necessitate clinical review only 1 patient fulfilled the combination of symptom and sign criteria for a positive diagnosis according to the validated Budapest criteria ( INCIDENCE 0,3%)

IF= 8,490 The underlying pathophysiology of the signs and symptoms of CPRS I are not biologically plausible; There are no consistent laboratory or imaging testing available; The signs and symptoms fluctuate over time without a medical explanation If true progress is to be made in helping patients with pain, it will require entirely new and different concepts and abandoning CRPS I as a legitimate diagnosis.

IF= 4,524 13/41 (32%) -32% -36% -44% -66% 30/41 (73%)

Edema Dolore mov. passivo Allodinia Iperalgesia % % p<0,0001 1 –all’inizio livello simile di dolore basale 15

I pazienti in placebo dopo 40 gg  NERIDRONATO NERIDRONATO 100 (in 500 cc fisiologica) PLACEBO (in 500 cc fisiologica) giorni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 x 2 H Giorno 1  10  20  40 Variazione VAS (se >50% = risposta + ) Variazione Edema ( 0  3) Variazione dolore al movimento passivo (0  3) Allodinia-Iperalgesia Questionari sul dolore (McGrill –SF-36) Conteggio uso antidolorifici Intention To Treat Edema 0 no  3 severo (capacità o meno di indossare scarpe e/o guanti) Obiettivo primario VAS a 40 gg I pazienti in placebo dopo 40 gg  NERIDRONATO ( fase in aperto dello studio) 16

IF= 4,524

IF= 4,524

IF= 4,524

IF= 4,524

PAZIENTI IN PLACEBO = PAZIENTI CON DIAGNOSI PIU’ TARDIVA

IF= 4,524

-32% 13/41 (32%) -36% -44% 1 –all’inizio livello simile di dolore basale -66% 30/41 (73%) 23

IF= 4,524 Positività alla scintigrafia

-32% 13/41 (32%) -36% -44% -66% 30/41 (73%) NO RECIDIVE  STABILIZZAZIONE O ULTERIORE MIGLIORAMENTO 36 PAZIENTI  SCINTIGRAFIA  NORMALIZZAZIONE 12 PAZIENTI  RMN  NO EDEMA

All patients included in the study fulfilled the Budapest criteria IF= 4,524 All patients included in the study fulfilled the Budapest criteria Only patients with involvement of the hands or feet were included In all patients, a three-phase bone scintigraphy was obtained before study entry and an abnormal uptake of the bone-seeking agent in both early and late phases [was an indispensable prerequisite for being included in the study The underlying pathophysiology of the signs and symptoms of CPRS I are not biologically plausible; There are no consistent laboratory or imaging testing available; The signs and symptoms fluctuate over time without a medical explanation

IF= 3,445

IF= 1,393 500 mg vitamina C = 3 kiwi gialli al di ( 160 mg vitamina C x 100 g)

Complex Regional Pain Syndrome type 1. 2017 Apr 10. IF= 2,946 Conclusions. Our results suggest that bisphosphonates reduce pain in patients with Complex Regional Pain Syndrome type 1.

For a one-month increment IF= 2,339 300 X 10 60 X 4 100 X 4 Logistic regression analysis showed that the independent predictive variables for therapeutic effectiveness were: disease duration odds ratio =0.83 (95% CI = 0.72–0.96) For a one-month increment fracture as a predisposing event odd ratio=3.23 (95% CI=1.29–8.03) “warm” disease subtype Odd ratio=4.88 (95% CI =1.57–15.20).