TERAPIA LAI E PROGETTI RIABILITATIVI Paolo Girardi

Obiettivi della terapia in acuto e a lungo termine nella schizofrenia: alcune dimensioni bersaglio Fasi del Trattamento Aggressività Impulsività Agitazione 3 Antipsicotici 1 Minimizzazione del rischio di ricadute e recidive Eliminazione dei sintomi Recupero delle normali funzioni psicosociali 2 Obiettivo primario della terapia a lungo termine è evitare l’insorgenza di nuovi episodi, tuttavia anche pazienti che non subiscono ricadute possono manifestare gravi alterazioni nel tempo per cui la terapia a lungo termine richiede molto più che la prevenzione di nuovi episodi o il semplice miglioramento della sintomatologia 3

È ipotizzabile che differenti trattamenti abbiano una differente efficacia clinica nei differenti domini del disturbo

Tassi di aderenza nella schizofrenia Mancata aderenza alla terapia antipsicotica di mantenimento dopo dimissione1† Un anno dopo la dimissione, il 50% dei pazienti non aderisce pienamente al trattamento con antipsicotici 1 anno 2 anni 100 90 80 70 50 40 30 20 10 Percentuale % 70 La non aderenza alla terapia è la causa che contribuisce maggiormente alle recidive, agli outcome scarsi e ai costi elevati 50 Tasso di non-aderenza* *Non-aderenza: aderenza alla terapia <70% nella settimana precedente † I trattamenti antipsicotici includono AP orali di prima e seconda generazione 1. Weiden & Zygmunt. J Pract Psych Behav Health 1997;3:106–110; 2. Perkins et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1121–1128; 3. Scottish Schizophrenia Group, 1992

Diario Personalizzato Nome e Cognome ___________ ___________ Data Inizio farmacoterapia _ _ /_ _ /_ _ _ _ Farmaco ATPs / dose _____ /__ mg Giorno Lun Mar Mer Giov Ven Sab Dom 1° somm. (mattino) Sì no ? sì Sì (§) no (*) ? (#) 2° somm. (sera) Risveglio orario Addormentamento Pranzo Cena (§) Sì= somministrazione regolare (*) No= mancata somministrazione (#) ?= somministrazione incerta Long Acting Injectable Antipsychotics e Costruzione Della Relazione Con Il Paziente : Esperienza Della Depot Clinic

Compliance, basta un caregiver attento? Tutti Caregiver disponibile Follow-up: 2 mesi – 2 anni Campione: 14 pazienti Mancate somministrazioni (NO) 3 pz (21%) Somministrazioni incerte (?) 6 pz (43%) Nonostante la disponibilità e la presenza costante del caregiver, SOLO il 35% dei pazienti ha una compliance sufficiente Somministrazioni regolari (Sì) 5 pz (36%) Long Acting Injectable Antipsychotics e Costruzione Della Relazione Con Il Paziente : Esperienza Della Depot Clinic

Concentrazione plasmatica Profilo farmacocinetico degli agenti antipsicotici con tecnologie di rilascio differenti Atipici a rilascio immediato Atipici a rilascio prolungato, a lunga durata d’azione Atipici a rilascio prolungato, ma a somministrazione giornaliera Concentrazione plasmatica Gli interventi sulla formulazione comportano modifiche dei profili farmacocinetici. La diapositiva mostra le notevoli differenze tra i picchi che caratterizzano le formulazioni orali a rilascio immediato e i livelli più stabili delle formulazioni depot e a rilascio prolungato. Tempo Keith S. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:996-1008 10

Diversa cinetica: migliorata efficacia? Tempo (giorni) Valori plasmatici Occupazione dei recettori D2 striatali (%) 80 65 Effetti Extra-piramidali Effetto Terapeutico Insufficiente Attività Antipsicotica Antipsicotici orali Antipsicotici long-acting Ereshefsky L, Mascarenas CA. Comparison of the effects of different routes of antipsychotic administration on pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 16:18-23. 11 11

DEPOT CLINIC, STATO DELL’ARTE ZYPADHERA XEPLION 52 Pz totali; 748 somministrazioni 4 pz 75 mg; 15 pz 100 mg; 34 pz 150 mg 2012: 2 Pz; 10 somm. 2013: 8 Pz; 63 somm. 2014: 17 Pz; 120 somm. 2015: 33 Pz; 275 somm. 09/2016: 40 Pz; 278 somm 36 Pz totali; 596 somministrazioni 24 pz 300 mg; 12 pz 405 mg 2012: 19 Pz; 141 somm. 2013: 14 Pz; 140 somm. 2014: 15 Pz; 105 somm. 2015: 12 Pz; 119 somm. 09/2016: 5 Pz; 89 somm. TERAPIA LAI 144 Pz totali 2012: 39 Pz; 441 somm. 2013: 38 Pz; 507 somm. 2014: 51 Pz; 541 somm. 2015: 78 Pz; 693 somm. 09/2016: 74 Pz; 634 somm. Somministrazioni totali: 2816 RISPERDAL LA 29 Pz totali; 1213 somministrazioni 3 pz 25 mg; 8 pz 37,5 mg; 18pz 50 mg 2012: 18 Pz; 290 somm. 2013: 16 Pz; 304 somm. 2014: 19 Pz; 315 somm. 2015: 13 Pz; 180 somm. 09/2016: 7 Pz; 124 somm ABILIFY MAINTENA 27 Pz totali; 161 somm. 2015: 20 Pz; 119 somm. 09/2016: 22 Pz; 143 somm

ONGOING PATIENTS, DISTRIBUZIONE PERCENTUALE

Numero di pazienti Le sospensioni comprendono Drop Out, pz che continuano LAI al CSM e pz che cambiano LAI

2012 -settembre 2016 Pazienti totali (≥ 1 somministrazione) 36 pz 24 pz 300 mg 8 pz 405 mg 3 pz 300 405 mg 1 pz 300 405 mg Età media 45 aa 24 M: 43 aa 11 F: 51 aa Mesi complessivi terapia 383 Durata media terapia/paziente 1-57 mesi (Media: 11 mesi) Somministrazioni complessive 596 Dosi saltate 6 Ongoing patients 5 pz (13,9%) Sospensioni totali 31 pz (86,1%) (2 pz passati ad altro LAI) Sospensioni vere e drop out 29 pz ( 80,5 %) Aderenza complessiva dopo 57 mesi 19,5% ** Durata media terapia alla sospensione 9 mesi Durata media terapia prima del passaggio ad altro LAI 5 mesi ** Sottostimata perché comprende anche le sospensioni in accordo con il medico

2012 -settembre 2016

Numero di pazienti Le sospensioni comprendono Drop Out, pz che continuano LAI al CSM e pz che cambiano LAI

2012-settembre 2016 Pazienti totali 29 pz Età media 38 aa (≥ 1 somministrazione) 29 pz 3 pz 25 mg 8 pz 37,5 mg 18 pz 75 mg Età media 38 aa 18 M: 33 aa 9 F: 46 aa Mesi complessivi di terapia 578 Durata terapia/paziente 1-57 mesi (media: 20 mesi) Somministrazioni complessive 1213 Ongoing patients 7 pz (24%) Sospensioni totali 14 (48,3%) (2 pz passati ad altro LAI) Sospensioni vere e drop out 12 pz (41,4%) Aderenza complessiva dopo 57 mesi 58,6 % ** Durata media terapia alla sospensione 12 mesi Durata media terapia prima di passaggio ad altro LAI 17 mesi ** Sottostimata perché comprende anche le sospensioni in accordo con il medico

2012-settembre 2016

Numero di pazienti * comprende Drop Out, pz che continuano LAI al CSM e pz che cambiano LAI

2012- settembre 2016 Pazienti totali 51 pz Età media 38 aa (≥ 1 somministrazione) 51 pz (di cui 3 pz da altro LAI) 4 pz 75 mg 14 pz 100 mg 34 pz 150 mg Età media 38 aa Femmine: 14 (età media: 45 aa) Maschi: 36 (età media: 35 aa) Durata terapia/paziente 1 - 50 mesi (Media: 14 mesi) Somministrazioni complessive* 747 Dosi saltate 18 Ongoing patients 33 pz (64,7%) Sospensioni totali 19 (2 pz Continuano al CSM; 4 pz passati ad altro LAI) Sospensioni vere e drop out 13 pz (25,4%) Aderenza complessiva a 41 mesi 74,6% ** Durata media terapia alla sospensione 8 mesi Durata media terapia prima di passaggio ad altro LAI 6,3 mesi * Lo starter è stato considerato come un’unica somministrazione ** Sottostimata perché comprende anche le sospensioni in accordo con il medico

2012- settembre 2016

Numero di pazienti * comprende Drop Out, pz che continuano LAI al CSM e pz che cambiano LAI

2015 - settembre 2016 Pazienti totali 27 pz Età media 32 aa (≥ 1 somministrazione) 27 pz (di cui 3 pz da altro LAI) 2 pz 300 mg 23 pz 400 mg Età media 32 aa Femmine: 11 (età media: 44 aa) Maschi: 15 (età media: 30 aa) Durata terapia/paziente 1 - 20 mesi (Media: 9,5 mesi) Somministrazioni complessive 262 Dosi saltate 11 Ongoing patients 17 (63%) Sospensioni totali 10 (3 pz passato ad altro LAI) Sospensioni vere e drop out 7 pz (26%) Aderenza complessiva 74% ** Durata media terapia alla sospensione 6,8 mesi Durata media terapia prima di passaggio ad altro LAI 6,3 mesi ** Sottostimata perché comprende anche le sospensioni in accordo con il medico

2015 - settembre 2016

MIRROR STUDY 1 65 PAZIENTI PER I QUALI E’ STATO POSSIBILE RACCOGLIERE INFORMAZIONI ATTENDIBILI (SOPRATTUTTO NUMERO E DURATA DEI RICOVERI, TIPO E NUMERO DEI FARMACI ASSUNTI) PER I 12 MESI PRIMA DELL’INSERIMENTO DEL LAI CONFRONTATO CON I 12 MESI SUCCESSIVI NUMERO COMPLESSIVO DEI RICOVERI NEI 12 MESI PRE-LAI= 39 NUMERO COMPLESSIVO DEI RICOVERI NEI 12 MESI POST-LAI= 4 ADERENZA MIGLIORATA IN 64 PAZIENTI SU 65 2 3 ASSUNZIONE DI FARMACI PER OS (TUTTE LE CLASSI) NEI 12 MESI PRE-LAI= 314 ASSUNZIONE DI FARMACI PER OS (TUTTE LE CLASSI) NEI 12 MESI SUCCESSIVI= 221

Long-Acting Injectable Antipsychotic in First-Episode Schizophrenia Emsley et al (2008); Int Clin Psychopharmacology 23:325-331 50 newly diagnosed First Episode Psychosis patients, age 16-43 years Treated with long-acting injectable Risperidone Consta 25-50 mg/2 weeks 2-year study

Long-Acting Injectable in First-Episode Schizophrenia 64% achieved remission (as defined by the schizophrenia work group 2005) Median time to remission: 301 days 97% of those remitters maintained their status till study completion Remission was associated with not only symptom control but with improved insight, and social and occupational function Remitted patients received lower doses, had fewer EPS symptoms and a more positive attitude towards medication.

At the end of the 2-year study by Emsley et al.: 100% of the patients relapsed when switched to oral antipsychotics Tragically, 15% of the responders during the first episode no longer responded to the same drug after the second relapse! Emsley R. Personal communication 29

37% of the oral group relapsed 5% of the injectable group relapsed In a study by Nuechterlein et al., first-episode patients were given either long-acting injectable or oral atypical antipsychotic At the 1-year follow-up: 7-fold difference in relapse 37% of the oral group relapsed 5% of the injectable group relapsed Nuechterlein KH. Personal communication 30