CARCINOMA PROSTATICO BASSO-MEDIO-ALTO RISCHIO Nino Dispensa Ricercatore Confermato e Dirigente Medico I livello Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico U.O.C. Urologia

Terapia Chirurgica Vantaggi in termini di sopravvivenza globale (OS) o cancro specifica (CSS) ? Quali pazienti? Quale terapia chirurgica?

Classi di rischio 2016 Classi di rischio NCCN 2016 Prognosi favorevole o sfavorevole in relazione alla predominanza del pattern 4 e alla percentuale di frustoli positivi alla biopsia

Terapia Chirurgica: è utile? NNT: Numero necessario da trattare per ottenere un esito….; In altre parole rappresenta QUANTI PAZIENTI TRATTARE PERCHE’ UNO DI ESSI NE TRAGGA BENEFICIO. Number need to treat : 1/15 in totale; 1/7 nei pz. < 65 anni Follow-up a 15 anni

Terapia Chirurgica: è utile? Bill-Axelson A. et al.; N Engl J Med 2011

Terapia Chirurgica: è utile? La RP è il solo trattamento per K prostatico localizzato che abbia mostrato un beneficio per OS e CSS comparato al WW. La RP si associa ad una riduzione di mortalità per tutte le cause con RR di morte a 18 anni di 0.71. NNT per prevenire una morte a 18 anni di follow-up è di 8 e decresce a 4 per uomini con meno di 65 anni. Il beneficio di sopravvivenza globale e cancro specifica è superiore in uomini con meno di 65 anni. Number need to treat : 1/8 in totale; 1/4 nei pz. < 65 anni Follow-up a 18 anni Bill-Axelson A. et al.; N Engl J Med 2014

Terapia Chirurgica: è utile?

Wilt T. et al; N Engl J Med 2012

Terapia Chirurgica: è utile? Wilt T. et al; N Engl J Med 2012

Terapia Chirurgica Vantaggi in termini di sopravvivenza globale (OS) o cancro specifica (CSS) ✓ Quali pazienti?

European Association of Urology 2014 Quali pazienti? European Association of Urology 2014

European Association of Urology 2014 Quali pazienti? European Association of Urology 2014

Pazienti con Gleason score 8-10 Ruolo della chirurgia nella malattia localizzata ad alto rischio PSA>20 ng/ml o GS>7 o cT2c Pazienti con Gleason score 8-10 Parecchi studi retrospettivi hanno dimostrato buoni risultati dopo RP nel contesto di un percorso multimodale (ormonoterapia e/o radioterapia adiuvante o di salvataggio); La sopravvivenza libera da progressione biochimica (BPFS) a 5 e 10 anni è compresa tra il 35-51% e dal 24-39% rispettivamente; La sopravvivenza cancro-specifica (CSS) a 5-10 e 15 anni è del 96% 84-88% e 66% rispettivamente Donohue J.F. et al J Urol 2006 Bastian P.J. et al Cancer 2006 Yossepowitch O. et al Eur Urol 2008 Walz J et al BJU 2011

Pazienti con PSA>20 ng/ml Ruolo della chirurgia nella malattia localizzata ad alto rischio PSA>20 ng/ml o GS>7 o cT2c Pazienti con PSA>20 ng/ml Parecchi studi retrospettivi hanno dimostrato buoni risultati dopo RP nel contesto di un percorso multimodale (ormonoterapia e/o radioterapia adiuvante o di salvataggio); La BPFS a 5 e 10 e 15 anni è compresa tra il 40-63%, tra 25-48% e del 25% rispettivamente; La CSS a 5-10 e 15 anni è del 93-97% 83-91% e 71-78% rispettivamente; in particolare Spahn et al in una ampia serie chirurgica multicentrica europea di pz. con PSA>20 ng/ml (n.712) ha riportato una CSS del 90% e dell’85% a 10 e 15 anni rispettivamente Magheli A. et al J Urol 2007 Yossepowitch O. et al Eur Urol 2008 Walz J et al BJU 2011 Spahn et al Eur Urol 2010

Ruolo della chirurgia nella malattia localizzata ad alto rischio Pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato cT3a Studi retrospettivi hanno dimostrato buoni risultati dopo RP nel contesto di un percorso multimodale (in più del 50% dei casi) La BPFS a 5, 10 e 15 anni è compresa tra il 45-62%, tra il 43-51% e tra il 38-49% rispettivamente; La CSS a 5, 10 e 15 anni è compresa tra il 90-99%, tra 85-92% e tra il 62-84% rispettivamente; Hsu C.Y. et al Eur Urol 2007 Freedland S.J. Cancer 2007 Xylinas E. et al BJU Int 2009 Joniau S. Eur Urol 2015

European Association of Urology 2014 Quali pazienti? European Association of Urology 2014

Ruolo della chirurgia nella malattia localizzata ad alto rischio Pazienti con carcinoma prostatico localmente avanzato cT3b-T4 Pochi studi di coorte; La CSS a 5 e 10 anni è compresa tra 88-92% e tra 87-92 rispettivamente; La Sopravvivenza globale (OS) è compresa tra il 73-88% a 5 anni e tra il 65-71% a 10 anni Johnstone P.A et al. Cancer 2006 Joniau S. et al. Scand J Urol Nephrol 2012 Moltzahn F. et al Prostate Cancer Prostatic Dis 2015

Terapia Chirurgica EAU guidelines 2016

Radioterapia post-operatoria o adiuvante Integrazioni della radioterapia alla chirurgia nei pazienti con carcinoma prostatico ad alto rischio Radioterapia post-operatoria o adiuvante RT somministrata prima dell’evidenza di ripresa di malattia (generalmente entro 4-6 mesi dall’intervento chirurgico) nei pazienti a maggior rischio di recidiva (R+, pT3a-T3b) Radioterapia di salvataggio RT eseguita nel paziente con recidiva biochimica (> 0.2 ng/ml riscontrato in almeno 2 misurazioni successive) ma senza evidenza di mts a distanza

Radioterapia post-operatoria o adiuvante Panoramica dei tre studi clinici controllati randomizzati 2016

Radioterapia immediata o di salvataggio? Nei pazienti ad alto rischio di recidiva locale per la presenza di margini positivi (R1), superamento della capsula (pT3a) e/o invasione delle vescicole seminali (pT3b), con PSA post-operatorio < 0.1 ng/ml si possono considerare 2 opzioni terapeutiche: Radioterapia adiuvante sul letto chirurgico dopo recupero della funzionalità urinaria (evidenza 1a); Monitoraggio clinico e biologico (PSA) seguito da radioterapia di salvataggio prima che il PSA superi il valore di 0.5 ng/ml (evidenza 2b) 2016 Radioterapia immediata o di salvataggio? Sono In corso 2 studi clinici randomizzati (RADICALS e RAVES)

Terapia Chirurgica Vantaggi in termini di sopravvivenza globale (OS) o cancro specifica (CSS) ? ✓ Quali pazienti? ✓ Quale terapia chirurgica?