Dott. De Simone Michele AMPOM

Definizione: la coxartrosi è un’artropatia cronica degenerativa a carattere evolutivo che consiste inizialmente in alterazioni regressive della cartilagine articolare e secondariamente a modificazioni delle strutture che compongono l’articolazione quali tessuto osseo, sinovia e capsula.

Classificazione COXARTROSI PRIMARIA (fattori generali) COXARTROSI SECONDARIA (fattori locali) Coxartrosi primaria: età, azione del carico e del movimento, eccessive richieste funzionali in un’articolazione normale. Coxartrosi secondaria: la patogenesi della forma secondaria è dovuta all’incongruenza articolare che porta ad un’alterata distribuzione delle forze di carico e sollecita in modo non fisiologico l’articolazione (deformità articolari congenite o acquisite, variazioni delle condizioni statiche, traumi pregressi, alterazioni del ricambio o metaboliche, alterazioni costituzionali o endocrine). 3

Quando si instaura la coxartrosi? Quando in articolazione si verifica uno squilibro tra resistenza della cartilagine e sollecitazioni funzionali 4

Etiopatogenesi Si distingue in: Coxartrosi primaria: età, azione del carico e del movimento, eccessive richieste funzionali in un’articolazione normale. Coxartrosi secondaria: deformità articolari congenite o acquisite, variazioni delle condizioni statiche, traumi pregressi, alterazioni del ricambio o metaboliche, alterazioni costituzionali o endocrine). Questo tipi di meccanismo patogenetico si instaura nell’artrosi primaria Artrosi primaria: età, azione del carico e del movimento, eccessive richieste funzionali in un’articolazione normale. Artrosi secondaria: la patogenesi della forma secondaria è dovuta all’incongruenza articolare che porta ad un’alterata distribuzione delle forze di carico e sollecita in modo non fisiologico l’articolazione (deformità articolari congenite o acquisite, variazioni delle condizioni statiche, traumi pregressi, alterazioni del ricambio o metaboliche, alterazioni costituzionali o endocrine). 5

Patogenesi Fattori generali: Età; (alterazioni del pH del liquido inoviale) Ereditarietà Situazione ormonale Obesità (sovraccarico articolazione) Alterazioni metaboliche Fattori ambientali (abitazione,clima,condizione lavoro) Fattori locali: Alterazioni delle sollecitazioni meccaniche sulle superfici articolari ( M. di Perthes,DCA, epifisiolisi); Alterazioni articolari da affezioni infiammatorie , traumatiche, ischemiche. 6

Epidemiologia Colpisce praticamente nella totalità gli individui all’inizio della senescenza; Si potrebbe dire che esso è un processo fisiologico nella sua patologia; Ha un’evoluzione lenta ed inizia molto prima dei 50 anni; Può rimanere completamente silente per molto tempo e manifestarsi anche molti anni dopo l’inizio delle lesioni.

ANATOMIA PATOLOGICA Come in tutte le articolazioni il processo artrosico avviene attraverso dei vari processi quali: Aumento di volume del liquido sinoviale Capsula articolare stirata Membrana sinoviale ispessita Cartilagine ridotta di spessore Formazione di osteofiti Pseudocisti nell’osso subcondrale 8

Anatomia Patologica Le lesioni anatomo patologiche interessano: Capsula e sinovia cartilagine osso Le lesioni anatomo patologiche interessano quindi: la capsula e la sinoviale, la cartilagine e l’osso 9

Alterazioni sinoviali Manifestazioni precoci inizialmente caratterizzate da una: ipervascolarizzazione ed una ipertrofia villosa della sinoviale; che in un secondo tempo s’ispessisce, diventa più congesta, aumenta l’ipertofia villosa e si ha una sinovite iperplasica villonodulare. Per la sinoviale si evidenziano una ipervascolarizzazione, una ipertrofia villosa ed un ispessimento come si evince dall’immagine artroscopica di anca. Immagine artroscopica di membrana sinoviale di anca infiammata con produzione di noduli di cartilagine. L’osteofitosi, invece, è un’alterazione caratteristica delle parti molli periarticolari, tipica degli stadi avanzati della malattia, quando lungo i bordi di inserzione sinoviale alla cartilagine articolare appaiono frequenti nodi di degenerazione jalina e di cellule cartilaginee da cui origineranno gli osteofiti che con la loro crescita modificheranno 10

Alterazioni cartilaginee L’alterazione fondamentale è a carico della cartilagine articolare che, in parte degenerata ed in parte calcificata, diviene un tessuto non più idoneo al carico; La cartilagine ,perduta l’elasticità, diviene fragile, si sbriciola e si spezza nella sua compagine ad ogni insulto meccanico. Da qui l’erosione della stessa fino, addirittura, alla scomparsa. 11

Alterazioni ossee Testa artrosica femorale La prima alterazione dell’osso è costituita dall’alisteresi: le lamelle ossee divengono più sottili mentre si ampliano gli spazi lacunari; Il tessuto midollare viene sostituito da un tessuto fibroso; l’alisteresi e l’ingrandimento degli spazi midollari, determinano la formazione di cavità, geodi, che possono dare all’osso subcondrale un aspetto pseudocistico; le sollecitazioni meccaniche possono causare il cedimento delle trabecole ossee (microfratture). 12

Alterata Morfologia articolare L’insieme delle alterazioni distruttive e di iperproduzione determina una profonda modificazione della morfologia dei capi articolari. Le alterazioni istologiche della capsula della sinoviale della cartilagine e dell’osso determinano una alterata morfologia articolare 13

Diagnosi Clinica RX del bacino RMN (sospetta necrosi testa) Clinica: sostanzialmente; Le indagini di laboratorio risultano negative ad eccezione di lieve aumento della VES; L’esame radiografico conferma l’esame clinico, è assai caratteristico, mostra: - modificazione dell’interlinea articolare, - extrarotazione, visibile per la comparsa del piccolo trocantere, - sclerosi acetabolare, deformità della testa che si presenta tozza, slargata, - osteofiti, - geodi. 14

Quadro clinico Alterazione funzionale Dolore La sintomatologia artrosica si manifesta più tardi rispetto all’inizio delle lesioni con alterazioni funzionali e dolore. Alterazione funzionale, inizialmente scarsa, aumenta gradatamente in funzione del dolore; nelle fasi avanzate, invece, dipende essenzialmente dall’incongruenza articolare. Dolore, sempre presente ma vario per intensità e durata. Si attenua col riposo, compare all’inizio del movimento, si riduce con l’interazione dello stesso. Altro segno clinico importante è dato dai rumori di scroscio dovuti all’irregolarità delle superfici articolari; essi si possono avvertire ascultatoriamente e palpatoriamente nei movimenti di una articolazione ALTRE CONSIDERAZIONI Dolore: riferito all’anca e spesso al ginocchio sul lato interno; nelle fasi iniziali il dolore compare all’inizio della deambulazione, diminuisce gradatamente durante il cammino e ricompare con la fatica. Nelle fasi più avanzate, il dolore diventa continuo, si riacutizza di notte e non si attenua neppure col riposo. Limitazione funzionale: inizialmente si riducono l’abduzione e le rotazioni specie l’intra, la flesso-estensione si mantiene a lungo, sono impossibili alcuni movimenti abituali; nelle fasi avanzate l’anca si fissa in adduzione e rotazione esterna, ciò determina l’accorciamento dell’arto ed il paziente deambula con zoppia ed arto in extrarotazione. 15

Quadro radiografico restringimento della rima articolare Sclerosi Geodi Osteofiti Scomparsa rima articolare Inizialmente: restringimento della rima articolare e sclerosi marginale della zona sottocondrale dei capi articolari, segni causati dall’erosione della cartilagine e dalla calcificazione dei suoi strati più profondi; presenza di geodi per il processo di alisteresi. presenza di osteofiti, prima marginali ed in seguito, sempre più numerosi; successivamente :ulteriore restringimento della rima fino alla quasi scomparsa. 16

COXARTROSI Coxartrosi conclamata che deve ricevere il primo impianto protesico. L’aspetto radiologico è caratteristico: l’acetabolo appare addensato ai margini (segno iniziale); modificazioni dell’interlinea articolare (riduzione di ampiezza più o meno irregolare fino alla scomparsa); l’extrarotazione è ben visibile per la comparsa del piccolo trocantere; deformazione della testa(precoce nell’artrosi secondaria,tardiva nella primitiva); Nelle forme secondarie, come L’anca delle displasie ,la testa femorale, non essendo contenuta nel cotile, è instabile (anca instabile dolorosa); Nelle forme primitive, col passare del tempo, malgrado il cotile abbia originariamente una profondità normale, la testa femorale, per la comparsa di osteofiti sui suoi bordi liberi e sul fondo, diviene slargata e tozza e tende a discostarsi dal fondo dell’acetabolo per la comparsa di formazioni osteofitosiche all’interno di esso (artrosi sublussante dell’anca); Alterazioni del trofismo osseo con zone sclerotiche e zone decalcificate, 17

Prognosi Grave se non trattata correttamente e tempestivamente. Nelle fasi iniziali: terapia medica ed FKT Nelle fasi avanzate: terapia chirurgica ed FKT. 18

Terapia Medica e fisica Chirurgica: primo impianto

Terapia medica e fisica Antinfiammatori e miorilassanti; Infiltrazioni eco guidate terapia ricalcificante. Diminuzione di peso ed attività fisica Terapia fisica: tende a mantenere mobili quanto più a lungo è possibile i movimenti residui dell’anca ed a tonificare i muscoli dell’anca, del ginocchio e della colonna. 20

Obiettivi della terapia Educare il paziente sulla malattia Alleviare il dolore Migliorare la funzione articolare Prevenire e ritardare la progressione della malattia.

Terapia chirurgica Artroprotesi

dolore funzione longevità Obiettivi della terapia Chirurgica Eliminare il dolore Ripristinare la motilità e la funzione articolare Sopravvivenza a lungo termine dolore funzione longevità

Che tipo di Protesi Impiantare? Dipende dall’ età del paziente e dalla qualità dell’osso.

Planning Pre Operatorio: geometria articolare Centro di rotazione Offset Angolo CCD Antiversione CF Metria Orientamento AC

Principi ed obiettivi della pianificazione La taglia del cotile e dello stelo La profondità di preparazione dell’acetabolo L’altezza della resezione del collo femorale Il posizionamento e l’allineamento delle componenti Correzione di eventuali dismetrie degli arti inferiori Ripristino del corretto offset femorale Determinazione versione combinata tra stelo cotile

Impianto protesico Ci sono diversi tipi di protesi di primo impianto a seconda delle esigenze, età, prestazioni funzionali, esse posso essere: Protesi a presa metafisaria quali le mini Hip che sono prevalentemente per pz giovani con buon stok osseo e proresi a stelo retto o anatomico per pazienti più anziani e protesi cmentate per pz anziani che hanno un cattivo stok osseo. 27

Protesi di Primo impianto Esempio delle protesi citate precedentemente. 28

Grazie