ACC / AHA Guidelines STAGE A: Pazienti ad alto rischio di sviluppare disfunzione ventricolare sinistra STAGE B: Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra che non hanno sviluppato sintomi STAGE C: Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con sintomi in atto o pregressi STAGE D: Pazienti con scompenso cardiaco refrattario “end-stage” STAGE B Classe I ACE inibitore se c’è recente o pregresso MI, indipendentemente dalla frazione d’eiezione o se c’è bassa frazione d’eiezione indipendentemente da MI b-bloccanti se c’è recente o pregresso MI, indipendentemente dalla frazione d’eiezione o se c’è bassa frazione d’eiezione indipendentemente da MI Sostituzione o plastica valvolare per significativa stenosi o insufficienza Classe II b Trattamento cronico con vasodilatatori nell’insufficienza aortica Classe III Digitale in pazienti sinusali con disfunzione ventricolare Restrizione sodica oltre il “ragionevole” in pazienti senza ipertensione o ritenzione di liquidi Esercizio per prevenire lo scompenso Integratori alimentari per prevenire lo scompenso o per trattare cardiopatie organiche

STAGE C Classe I Classe II a Classe II b Diuretici in pazienti con ritenzione di liquidi ACE inibitore in tutti se non controindicati b-bloccanti nei pazienti stabili se non controindicati. No se c’è ritenzione di liquidi e se c’è stata necessità recente di inotropi e.v. Digitale per il trattamento dei sintomi, se non controindicata Sospensione di farmaci che peggiorano lo stato clinico (FANS, la maggioranza degli antiaritmici e dei Ca++-antagonisti Altre misure di Classe I previste per lo STAGE A e B Classe II a Spironolattone in pazienti che sono stati in NYHA IV, con normale funzione renale e K+ Esercizio AT1 bloccanti (oppure nitrati ed idralazina) in pazienti che non tollerano gli ACE inibitori e sono in terapia con diuretici, digitale e b-bloccanti Classe II b AT1 bloccanti + ACE inibitori Nitrati ed idralazina in pazienti che sono in terapia con ACE inibitori, diuretici, digitale e b-bloccanti

RALES Substudy 261 pazienti con scompenso cardiaco, parte del RALES La sopravvivenza dipende dal livello di sintesi di collagene III PIIINP è un sottoprodotto della sintesi di collagene III Trattamento cronico con spironolattone reduce sintesi ed aumenta la degradazione della matrice extracellulare

EPHESUS Studio con Eplerenone Antagonista del recettore dell’aldosterone  K+ Problemi in insufficienza renale Death from any causes Death or hospitalization from cardiovascular causes Sudden death Death from any causes Pitt B, N Engl J Med 2003

Val-HeFT Studio con antagonista recettoriale di ATII Associato o meno a ACE inibitori Associato o meno a b-bloccanti

Metoprololo e Prognosi Studio MERIT-HF: 3991 pazienti II-IV NYHA, LVEF  0.40, randomizzati, in aggiunta alla terapia standard placebo oppure metoprololo 12.5 mg/die se NYHA III o IV metoprololo 25 mg/die se NYHA II aumento a 200 mg/die in 8 settimane 0.0 0.5 1.0 1.5 NYHA II NYHA III NYHA IV EF lower tertile EF upper- mid tertile CAD Non CAD Male Female Diabetes Non Diabetes Relative Risk

COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial 2289 pazienti III o IV classe NYHA Sintomi, ACE-inibitori e diuretici (±amiodarone, ±digossina) > 2 mesi Frazione di eiezione < 25% Random 1:1 a carvedilolo o placebo Da 3.25 mg b.i.d., raddoppiando ogni 2 settimane fino a 25 mg b.i.d. (massima dose tollerata) Mortalità per ogni causa . 100 90 80 60 70 50 24 20 16 12 8 4 28 Placebo Carvedilol Months % Survival Nominal p=0.00014 35% risk reduction Kaplan-Meier curve displaying all-cause mortality in the placebo and carvedilol groups in the COPERNICUS trial. Highly significant risk reduction in patients treated with carvedilol (35% risk reduction). Separation of mortality curves seen after 3–4 months.

Aderenza alle Linee Guida Tutti i medici educati all’uso di b-bloccanti Pazienti randomizzati a: Niente (Control) Periodici memo (Patient/Provider Notification) Supporto di un infermiere dedicato (Nurse Facilitator)