CASO CLINICO 2 Paziente maschio, razza nera, 50 anni Anamnesi familiare: Non nota Anamnesi Patologica Remota: Dall’età di 40 Diabete mellito tipo II, Ipertensione arteriosa e Retinopatia diabetica proliferante. Paziente obeso grave. Non sono disponibili controlli strumentali ed ematochimici relativi agli anni precedenti (era in Nigeria). Scarsa compliance terapeutica del paziente per vari motivi. Anamnesi Patologica Prossima: CKD in fase terminale evidenziata in un ricovero del 2013 (47 anni) con indicazione al trattamento dialitico trisettimanale. Prescritti farmaci antipertensivi (tre), Eritropoietina, resina cationica e chelanti del fosforo. Non lamenta dolori ossei. I parametri del metabolismo minerale a dicembre 2013 evidenziano: iperfosforemia, normocalcemia, ALP normale e PTH elevato. Inizia pertanto terapia con dieta, chelanti e attivatore del VDR (Tab. 9).

Media annuale dei parametri biochimici di IPTS 2013 2014 2015 2016 Ca (mg/dl) 8,3 9,6 10,0 10,5 P (mg/dl) 8,2 7,3 10 8 ALP (v.n. 38-126 UI/L) 86 120 185 196 PTH (v.n. 9-55 pg/ml) 800 1302 1370 1690 Zemplar 5 µg/sett. 10 µg/sett. 15 µg/sett. 20 µg/sett. Mimpara - 30 mg/die 60 mg/die 90 mg/die Renvela 7,2 g/die

Evoluzione del quadro di IPTS HD 2013 2014 2015 2016 PTX 2017 Ca (mg/dl) 8,3 9,6 9,0 10 - 8 P (mg/dl) 8,2 7,3 5,5 ALP (UI/L) 86 120 185 196 80 PTH (pg/ml) 800 1302 1370 1690 85 Zemplar 5 µg/sett. 10 µg/sett. Mimpara 30 mg/die 60 mg/die Renvela 7,2 g/die

Rx colonna, cranio, mani, bacino Evidenza di estese calcificazioni vascolari e aree di riassorbimento falangi dita Rx torace Ingrandimento volumetrico cardiaco. Ecografia delle paratiroidi A destra presenza di 2 piccole formazioni nodulari solide ipoecogene di 5 mm (quella in sede superiore) e 4 mm (quella in sede inferiore). A sinistra altre due analoghe formazioni sono visibili lungo il profilo posteriore del 1/3 superiore del lobo tiroideo di sinistra (4 mm) e inferiormente al lobo (1 cm). Quadro compatibile con iperplasia paratiroidea.

Considerazioni sulle scelte terapeutiche effettuate rispetto all’andamento clinico L’aderenza alle prescrizioni dietetiche in questo paziente obeso è sempre stata inadeguata. Nei tre anni di osservazione il paziente ha mostrato scarsa aderenza terapeutica al chelante, poiché per brevi periodi ed in rapporto alla dichiarata costante assunzione, è stato possibile registrare valori accettabili di fosforemia (<5,5 mg/dl). Il tempo di dialisi è stato incrementato con una media di 4,5 dialisi a settimana negli anni 2015 e 2016. I farmaci soppressori del PTH sono stati aumentati con prudenza per quanto attiene agli attivatori del VDR (data l’iperfosforemia, l’aumento della calcemia e la presenza di calcificazioni vascolari diffuse) e compatibilmente con la compliance gastrointestinale per quanto attiene l’attivatore del CaSR.

Considerazioni sulle valutazioni strumentali e la indicazione alla terapia chirurgica Le indagini radiologiche hanno evidenziato un quadro osseo di IPTS e la presenza di calcificazioni vascolari diffuse La scarsa compliance e la limitata sensibilità alle terapie mediche pongono l’indicazione alla paratiroidectomia, eseguita a dicembre 2016 con tecnica subtotale