SANITÀ DAL 1948 AL 1978 Organizzazione e gestione statale Assicurazioni mutualistiche (INAM etc.) Ospedali Uffici provinciali igiene

Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, affondavano le radici nelle società operaie dell’800. In una fase storica caratterizzata, da una generale assenza di protezioni sociali, chi poteva permetterselo pagava per avere un’assistenza adeguata, per i più poveri non restava altro che affidarsi alle Opere Pie e alla beneficenza

ART 32 COST La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizioni di legge.La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Legge 833/1978 1978 Legge 833 di Riforma Sanitaria Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Il SSN viene definito: “complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”

L’art. 2 indica, tra le modalità per l’attuazione delle finalità della legge, le seguenti: a) "la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;b) la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali ne siano le cause, la fenomenologia e la durata; c) la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica".

L’organizzazione sanitaria, così come prevista dalla legge 833/78, è caratterizzata da: a) uniformità di trattamento di tutti i cittadini b) competenze diversificate ai diversi livelli del sistema amministrativo (Stato: programmazione generale; Regioni: legislazione e programmazione nell’ambito territoriale; Comuni, singoli od associati: gestione tramite le Unità Sanitarie Locali); c) articolazione ed organizzazione territoriale del Servizio; d) riconoscimento della prevenzione quale attività prioritaria per la tutela e la promozione della salute.

Le Unità Sanitarie Locali sono definite "complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi... in un determinato ambito territoriale" (art. 10). Le USL hanno il compito di erogare "le prestazioni di prevenzione, di cura, di riabilitazione e di medicina legale" (art. 19). In riferimento alle persone disabili, le USL, oltre all’assistenza generica e specialistica (ambulatoriale ed ospedaliera) debbono assicurare gli interventi di riabilitazione e l’assistenza protesica (art. 26)

- vengono liquidate le mutue - si istituisce il Fondo sanitario nazionale - le regioni ripartiscono il fondo tra le USL

Organizzazione del sistema di tutela della salute in modo: unitario: tutti i cittadini alla stesso modo globale: prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione territoriale: coordinamento tra ospedale e territorio con i servizi sociali

Livello Nazionale Livello Regionale Livello Locale

Decreto Legislativo n. 502 del 30/12/1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria Decreto Legislativo n. 517 del 7/12/1993 Modifiche del D.L. 502: Riordino della disciplina in materia sanitaria

 Decreti Legislativi 502/92e 517/93, che tuttavia modificano profondamente la natura giuridica delle USL, la loro "territorializzazione", le loro competenze in riferimento alla materia socioassistenziale, l’impianto organizzativo, le modalità di finanziamento

• attribuzione alle USL della natura giuridica di azienda pubblica di servizi • ridefinizione ambiti territoriali delle USL • rete nazionale di ospedali altamente specializzati (aziende ospedaliere) • vincolo di pareggio in bilancio • ridefinizione del finanziamento del SSN

•Previsione di una quota capitaria uniforme a copertura dei livelli di assistenza definiti dal PSN • responsabilizzazione delle Regioni in caso di sfondamento del finanziamento assegnato introduzione di indicatori di efficienza e qualità come strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verifica gestionale dei risultati conseguiti

“L’USL è azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica… Provvede ad assicurare i livelli di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel proprio ambito territoriale” (DL. 517, art 3) “Le regioni costituiscono in Azienda Ospedaliera, con le stesse caratteristiche dell’azienda USL, gli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione, nonché i policlinici universitari. Gli ospedali non costituiti in azienda Ospedaliera conservano la natura di presidi dell’USL

Le USL vengono dotate di personalità giuridica in quanto aziende, i cui organi di rappresentanza sono il direttore generale e il collegio dei revisori (ed ulteriori figure). Il direttore generale ha potere gestionale e di rappresentanza legale. E’ coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo. Il DG è nominato dal presidente della Giunta regionale, e i suoi doveri sono il buon andamento economico-amministrativo e tecnico-funzionale per i 5 anni in cui è in carica.

Il collegio dei revisori, ( ora collegio sindacale) nominato invece dal direttore generale da una lista di membri designati da altri enti (ministero competente, sindaco, regione), si occupa di verificare la tenuta della contabilità, la risultante delle scritture contabili ed esamina il bilancio di previsione.

Viene prevista l’intramoenia per la libera professione dei medici, e circa il 10% delle camere presentano servizi aggiuntivi dietro un corrispettivo pagamento a carico del paziente

Le USL, ridotte di numero e non riferendosi più ai comuni, vengono delegate direttamente dalla regione che li sostiene economicamente. La regione non può più avvalersi sullo Stato per i propri disavanzi, per cui le responsabilità ricadono sulla governance della singola azienda “figlia della regione”

l Decreto Legislativo 502/92 prevede una diversa delimitazione del territorio delle Aziende Sanitarie Locali, che possono coprire quello corrispondente ad una Provincia. Le ASL debbono articolarsi in Distretti Sanitari, realtà spesso coincidente con il territorio delle precedenti USL, dotata di autonomia organizzativa e gestionale e sede dei processi di conoscenza della domanda sanitaria, dell’erogazione delle prestazioni di primo livello, di partecipazione e di integrazione della domanda e delle prestazioni sanitarie con i bisogni e le offerte di servizi socioassistenziali ed educativi.

Lo Stato attraverso il Piano Sanitario Nazionale (stabiliti i livelli essenziali di assistenza) definisce, in base ai bisogni dei cittadini e alle risorse disponibili (ricavate dalla fiscalità generale), una programmazione economica per distribuire alle regioni una quota capitaria. La regione, in seguito ad un proprio piano sanitario regionale, distribuisce queste risorse alle aziende. In caso di richieste di ripianamenti di disavanzi da parte delle aziende, le regioni possono avvalersi di strumenti di finanziamento quali l’uso di proprie risorse economiche e dei contributi sanitari IRAP, oltre alle entrate dirette delle strutture (ticket).

Vengono istituiti i dipartimenti Un dipartimento è una federazione di reparti affini e complementari secondo settore specialistico o specifico bisogno del paziente (esempio dipartimento di chirurgia o dipartimento materno-infantile). Lo scopo è quello di organizzare e ottimizzare al meglio le risorse strutturali e umane, migliorando il servizio al cittadino ed riducendo i costi.

Aziende USL: `Presidi ospedalieri `Distretti Aziende ospedaliere

distretti I distretti sono: articolazioni territoriali organizzative e funzionali delle aziende .. Gestiscono le strutture e i servizi ubicati nel territorio di competenza e destinati all’assistenza sanitaria di base e specialistica di 1° livello Attività socio-assistenziale di base

accreditamento l Decreto prevede (art. 8 comma 7) che le Regioni determinino le modalità per il superamento degli attuali rapporti convenzionali (non oltre il 31.12.95) e l’entrata in vigore dei nuovi rapporti con le strutture private basate sull'"accreditamento" delle strutture che erogano prestazioni specialistiche, sulla remunerazione di tali prestazioni e sull’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte dai Centri e delle prestazioni erogate. Ai fini dell’accreditamento, verranno definiti, con un atto di indirizzo e coordinamento emanato d’intesa con la Conferenza Stato-regioni, sentito il parere del Consiglio Superiore di Sanità, i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie e la periodicità dei controlli sulla permanenze degli stessi.

Nel nuovo sistema le ASL intratterranno con le strutture accreditate appositi rapporti fondati sulla corresponsione di una tariffa predeterminata, sulla definizione delle modalità di pagamento e sulle verifiche della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate. Con la stessa norma viene introdotta la facoltà di libera scelta da parte dell’assistito della struttura sanitaria (pubblica o privata) accreditata e del professionista erogante la prestazione.

 Disposizioni finalizzate a "garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del SSN". A tale fine, si prevede: a) definizione dei contenuti e delle modalità di utilizzo di "indicatori di qualità" delle prestazioni sanitarie b) promozione da parte delle regioni di momenti di consultazione dei cittadini e delle loro organizzazioni al fine di fornire e raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi; c) realizzazione da parte delle Aziende sanitarie di un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle modalità di accesso e sulle tariffe; inoltre, i Direttori Generali, annualmente, convocano un’apposita Conferenza dei Servizi aperta alla popolazione per verificare l’attuazione degli obbiettivi di sviluppo che l’azienda sanitaria si è data; d) possibilità di presenza ed attività, nell’ambito delle strutture sanitarie, degli organismi di volontariato e di tutela dei diritti.

RIFORMA SANITARIA DLGS 229/1999 Conferma dei livelli essenziali di assistenza ed introduzione di nuove regole per l'accreditamento ed erogazione di servizi, basate sulla evidenza delle prove (evidence-based). Coinvolge le regioni ed i comuni nella formulazione dei principi ispiratori dei Piani sanitari regionali e nazionali. Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale: Istituisce questo nuovo organo consultivo che oltre alle Regioni coinvolge anche i Comuni per la proposta di criteri attuativi nel PSN e per la verifica dell'applicazione di quello locale.

Conferma dell'aziendalizzazione delle Strutture sanitarie: introduce norme più snelle per la nomina del Direttore generale IL COLLEGIO DEI REVISORI diventa Collegio Sindacale con compiti di sorveglianza e verifica.

Aziende Ospedaliere: Organizzazione obbligatoria in Dipartimenti, risponderanno tra l'altro ai seguenti requisiti: econtabilità economico-patrimoniale per centri di costo, presenza di almeno tre alte specialità e di un dipartimento di emergenza di secondo livello. Dirigenza medica: E' previsto un ruolo unico articolato in posizioni funzionali (direttore di dipartimento, responsabile di unità operativa e responsabile di attività professionale) affidate per un periodo di 5 anni.

Distretti: Braccio operativo della USL sul territorio con un minimo di 60.000 Utenti e fulcro organizzativo di ogni aspetto dell'assistenza primaria disponendone l'autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria prevedendo una contabilità separata da quella del resto dell'Azienda. Accreditamento: Il nuovo modello di accreditamento è una sorta di certificazione di qualità da parte del SSN. Arrivano regole più chiare e criteri uguali per tutti i soggetti, pubblici, privati no-profit e commerciali.

Fabbisogno di personale sanitario: condizionerà l'accesso ai corsi di diploma, di laurea e specializzazione, che sarà stabilito in base al fabbisogno, inteso come quantità di personale necessario per soddisfare le richieste di tutte le strutture sanitarie nell'anno considerato. Medici ospedalieri al bivio: Dovranno optare tra il rapporto di lavoro esclusivo, che consente l'attività libero-professionale all'interno dell'Azienda, o quello che prevede la libera professione esterna che pero' sarà soggetto a penalizzazioni di carriera (non consente incarichi dirigenziali) ed economici (riduzione di alcune indennità) Più voce ai Cittadini: Il gradimento delle cure, dell'assistenza, dei servizi sarà preso in considerazione per l'accreditamento delle strutture.