Crisi Ipertensive

Introduzione Stadio 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg

Definizione Crisi ipertensiva o emergenza ipertensiva = aumento improvviso della pressione sistolica e diastolica associata a danno d’organo irreversibile (SNC, rene e cuore).

LE CRISI IPERTENSIVE = SITUAZIONI CLINICHE CHE RICHIEDONO UN ABBASSAMENTO IMMEDIATO DELLA PA

La RAPIDITA’ dell’aumento della PA è più importante del VALORE ASSOLUTO raggiunto Tuttavia, una PA diastolica >130 mm Hg è associata ad un danno vascolare acuto e quindi TUTTI I PAZIENTI CON PA DIASTOLICA > 130 mm Hg VANNO TRATTATI

Epidemiologia 60 milioni di pazienti (dati U.S.) Più del 90% è affetto da ipertensione arteriosa essenziale 20% pazienti chirurgici ¾ dei pazienti affetti ha la pressione arteriosa non ben controllata Incidenza più elevata nella razza nera e negli anziani 4- 35 % dopo procedure chirurgiche 10% ipertensione secondaria

Meccanismo di autoregolazione

Eziologia e patogenesi PA = Gittata cardiaca x resistenze vascolari sistemiche (legge di Ohm) Ipertensione arteriosa dovuta perciò o a un aumento delle resistenze vascolari sistemiche o aumento della gittata cardiaca (febbre, ipertiroidismo) L’ipertensione (IA) essenziale è causata da un aumento dell’attività simpatica

Eziologia e patogenesi Aumento improvviso delle resistenze periferiche da vasocostrizione umorale Danno endoteliale e necrosi fibrinoide delle arteriole Deposizione di piastrine e fibrina Collasso della funzione di autoregolazione

Eziologia e patogenesi La risultante ischemia determina ulteriore rilascio di sostanze vasoattive che completano il ciclo vizioso

Eziologia e patogenesi La maggior parte dei pazienti con elevati valori pressori sono “cronicamente ipertesi”

QUALI SONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DI EMERGENZA IPERTENSIVA QUALI SONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DI EMERGENZA IPERTENSIVA? Oculari: emorragie retiniche e essudati, papilledema (perdita del visus) SNC: Ictus ischemico ed emorragico, encefalopatia ipertensiva. Quest’ultima si caratterizza per l’insorgenza insidiosa di cefalea (spesso occipitale e mattiniera), nausea e vomito seguiti da alterazioni dello stato mentale, letargia e ansia/agitazione. Puo’ progredire fino all’epilessia e al coma se non trattata. Generalmente caratterizzata dall’assenza di segni neurologici focali CV: Edema polmonare, angina, infarto del miocardio, dissezione acuta dell’aorta Renali: Insufficienza renale acuta, ematuria e proteinuria. L’attivazione del sistema renina/angiotensina può esacerbare ulteriormente l’ipertensione.

Che differenza tra urgenza ed emergenza? URGENZA IPERTENSIVA Severa ipertensione arteriosa (di solito PA diastolica >130 mm Hg) senza segni o sintomi di danno d’organo irreversibile. Richiede un abbassamento della PA entro 24 ore. EMERGENZA IPERTENSIVA è un incremento pressorio improvviso, acuto che pone a rischio la vita del paziente con evidenza di danno vascolare e danno d’organo irreversibile. Richiede un abbassamento della PA immediata (entro 1 ora). Il termine ipertensione maligna cade in questa categoria, tipizzata dall’edema della papilla del nervo ottico.

EMERGENZE IPERTENSIVE Ipertensione accelerata maligna con papilledema Cerebrovascolari: encefalopatia ipertensiva emorragia cerebrale intraparenchimale emorragia subaracnoidea ictus con severa ipertensione arteriosa Cardiache dissezione acuta dell’aorta insufficienza ventricolare sinistra acuta dopo intervento di bypass aortocoronarico Renali insufficienza renale acuta Eclampsia

QUALE TRATTAMENTO PER LE EMERGENZE IPERTENSIVE? Obiettivo è il rapido abbassamento della pressione media del 20-25% o a un valore di PA diastolica di 100-110 mmHg. Tuttavia, nella dissezione aortica, l’obiettivo è di ridurre la PA sistolica a 100-120 mm Hg e la PA media a 80 mm Hg al più presto, mentre nel paziente con ictus o encefalopatia ipertensiva la PA all’inizio deve essere un po’ più elevata per l’autoregolazione cerebrale Il trattamento di scelta e’ l’utilizzo di agenti antiipertensivi per via parenterale (ev) con emivita breve ed affetto immediato che agiscono in genere come veno e arteriovasodilatatori.

E LE URGENZE IPERTENSIVE? L’obiettivo è ridurre la PA a 160/110 nell’arco di 24 ore con terapia orale convenzionale I farmaci orali utilizzati variano a seconda delle patologie concomitanti. Non c’e’ alcun beneficio provato di ridurre rapidamente la PA in pz asintomatici con severa ipertensione arteriosa.

QUALI CONDIZIONI RAPPRESENTANO URGENZE IPERTENSIVE? Ipertensione di rimbalzo dopo sospensione di farmaci antiipertensivi (beta bloccanti) Chirurgia grave ipertensione in pz in attesa di intervento ipertensione postoperatoria

Ipertensione postoperatoria Dolore Fase di risveglio Vescica piena Ipercapnia Procedure operatorie (vascolari,cardiache, collo,endocrine)

Valutazione iniziale del paziente con crisi ipertensiva Anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici Anamnesi farmacologica Misurazione della PA da entrambe le braccia Utilizzare un manicotto delle dimensioni corrette Esame del fondo dell’occhio

Valutazione iniziale del paziente con crisi ipertensiva No caffeina o nicotina nei 30’ precedenti la misurazione Seduto con le braccia appoggiate al livello del cuore Il manicotto deve essere proporzionato alla taglia del pz Dopo 5’ di riposo si misura la PA Due o più misure vengono effettuate per eseguire la media

L’incremento assoluto della PA non è così importante quanto la velocità dello stesso Cefalea Retinopatia-Papilledema Manifestazioni cardiovascolari (angina, infarto miocardico acuto,) Scompenso cardiaco (dispnea, ortopnea, tosse, edema polmonare acuto) Insufficienza renale con oliguria e ematuria

Approccio terapeutico Controllo immediato della PA senza necessariamente ripristino di valori normali La PA può essere abbassata gradualmente entro 24-48 ore Necessario stretto monitoraggio