GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Cava de’ Tirreni 31 Maggio 1 Giugno 2013 L’AMBULATORIO DI EMODIALISI: UN REPARTO DI TERAPIA SUBINTENSIVA Emogasanalisi arteriosa nel paziente in trattamento emodialitico Dr. Marco Marano Ambulatorio Emodialisi CI.MA.SA. Casa di Cura Maria Rosaria POMPEI

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 iperventilazione ansiosa ALCALOSI RESPIRATORIA ..… un ambulatorio confortevole e familiare …… ACIDOSI METABOLICA Acidosi Respiratoria Autolimitante HCO3 dal dialisato (35 mEq/l) ALCALOSI METABOLICA Costante CO2 dal dialisato (90 mmHg) ACIDOSI RESPIRATORIA

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 NaHCO3 + CH3COOH → CH3COONa + H2O + CO2 il contatto del sangue con il dialisato determina ↓pH ↑pO2 ↑↑pCO2 ↑HCO3 Acidosi ipercapnica iatrogena (non ipossica)

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Alfakir Ann Clin Lab Sci, 2011 Bicarbonato dialisi Acetato dialisi La dialisi si accompagna a ↓O2 e ↑CO2 soprattutto all’inizio, ma estese oltre la durata del trattamento L’eccesso di CO2 determina aumento della ventilazione (superiore al 10%) e della eliminazione di CO2 nonostante la comparsa di alcalosi metabolica Acid.Resp. intra- & Alc.Met. extracellulare priorità della pCO2 rispetto al pH Pitcher Chest 1989 De Broe Blood Purif 1990 Symreng Kidney Int. 1992 Symreng Kidney Int. 1992 SQUILIBRIO Ventilazione/perfusione (persiste post-dialisi) Attivazione del Complemento Pitcher: the magnitude of the fall in arterial Po2 is similar in COPD patients and controls. However, since the COPD patients in this study had lower predialysis Po2 on average than controls, the nadir Po2 was lowest in COPD patients. La ventilazione alveolare diminuisce, ma la escrezione di co2 aumenta an altered V/Q relationship occurs in the postdialysis period. De Broe Aumento della ventilazione dell’8.5% ed aumento della eliminazione di CO2 con pCO2 che resta costante Hunt ha invece documentato ipoventilazione, ma aumento della eliminazione di co2 “The cause of this hypoxemia during the first hour of HD is unclear” Trattato Italiano di Dialisi - Wichtig 1999 Alfakir Ann Clin Lab Sci, 2011

Sicuramente arterioso ? GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Sicuramente arterioso ? ….pH and PCO2 of fistula blood does not differ significantly from that of the femoral artery, nor does the PO2 differ significantly if a tourniquet is not applied….. Santiago DALLE LINEE. NON DALL’AGO DISTANZA DALLA FaV E Pompa sangue indifferenti Nielsen Si pone il problema del ricircolo stimando che non sia presente perché la PV non arriva a 150 con pompa sangue a 200 Obtaining samples to evaluate pH, pCO2 and pO2 from well-functioning arteriovenous fistulas during routine HD is a clinically convenient and accurate sampling approach Nielsen AL. Blood Purif 1999 (17) 206-212

Sicuramente arterioso ? GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Sicuramente arterioso ? SO2 -> sicuramente arterioso Il pulsiossimetro conferma che il campione di sangue utilizzato per l’EGA sia realmente arterioso, e non sia falsato da una commistione di sangue venoso, presente nelle FAV mal funzionanti e nei campioni prelevati da aghi infissi in vasi poco arterializzati. Ogni EGA che mostri SO2 patologica andrebbe validata dal contemporaneo rilievo della SpO2 Marano M. GIN 2013 (3) in press

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 ... una sala di medicina d’urgenza dove sono richieste competenze di terapia intensiva …… Posso Farcela ? P/F = Posso Farcela ! Il valore di PO2 misurato deve essere rapportato alla frazione inspirata di O2 (FiO2) PO2/FiO2 58 / 0,21 580 / 2 ≈ 300 <250 >450 P/F “Nelle Unità di Emodialisi il P/F potrebbe supportare il Nefrologo nelle scelte terapeutiche” M.Marano GIN 2012;29 (6):761 118 511

Marker di polmone asciutto GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Dispnea  EPA ? Diff Alveolo-arteriosa di O2 150 – (PCO2/0,8) – PO2 (vn < 20mmHg) in aria ambiente (ETA’/4 ±4) Marker di polmone asciutto ..edema fluid in the interstitial space of the membrane and in the alveoli can interfere significantly with normal respiratory exchange of gases. M.Marano G Ital Nefrol 2012;29(6):761 In presenza di elevata (>20) differenza Alveolo-arteriosa di O2 trend ! dose elevata di O2

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 SO2 >97 (oppure SO2=SpO2)  Sicuro arterioso P/F (Posso Farcela !) PO2 / FiO2  90,7 : 0,21  907 : 2  450 Ossigenazione Hb Hct & Elettroliti EAB

the physiological approach GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 BEH … the physiological approach Sembra sottostimare i tamponi non-bicarbonato Necessita interpretazione dei valori di HCO3 Compensi attesi Siggaard Andersen sponsorizza il BE di Singer ed Hastings (1948) perché ritiene insufficiente il bicarbonato ( i tamponi non bicarbonato Hb e fosfato ??) Il bicarbonato non è indipendente dalla CO2 A Boston continuano ad usare il bicarbonato e le regole dei compensi attesi Ma Severinghaus, uno dei maggiori sponsor del BE è a San Francisco Poi Stewart con la sua Strong ion difference Elettroliti Alb- & Fosfati Il SBE = quantità di basi da aggiungere al plasma in vivo. SBE is independent of acute variation in PCO2 10

the physicochemical approach GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 BEH … the physicochemical approach Elettroliti (Na K Ca Mg – Cl) Albumina Emoglobina & Fosfati ANM (solfato lattato ketoacidi) Siggaard Andersen sponsorizza il BE di Singer ed Hastings (1948) perché ritiene insufficiente il bicarbonato ( i tamponi non bicarbonato Hb e fosfato ??) Il bicarbonato non è indipendente dalla CO2 A Boston continuano ad usare il bicarbonato e le regole dei compensi attesi Ma Severinghaus, uno dei maggiori sponsor del BE è a San Francisco Poi Stewart con la sua Strong ion difference Elettroliti Alb- & Fosfati Il SBE = quantità di basi da aggiungere al plasma in vivo. SBE is independent of acute variation in PCO2 11

GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 Juern J et al 2012 BEH … Base Excess (of extracellular fluid: BEECF or SBE) Is a convenient and intuitive way to describe the metabolic component of acid-base problems. Is independent of acute variation in PCO2 ….almeno fino a quando non interviene il compenso renale .. EAB PCO2  componente respiratoria BE ECF  componente metabolica

GASANALISI IN SALA DIALISI Come va l’acidosi ? 1/6/2013 BE … EAB PCO2  componente respiratoria BE ECF  componente metabolica

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 BEECF In un paziente dializzato: CO2 BEECF Acidosi Resp ↑ −− Alcalosi Resp ↓ −− _______________________________ Nell’acidosi metabolica (↓ BEECF) ↓ CO2 = ↓ BEECF Nell’alcalosi metabolica (↑ BEECF) ↑ CO2 = ↑ BEECF * 0.6

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013

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GASANALISI IN SALA DIALISI 48 anni, ipertensione, iperparatiroidismo 20 mg amlodipina e 60 mcg di cinacalcet In dialisi: crampi, mai ipotensione Edemi malleolari Affanno (+4 Kg) 1/6/2013 mi controllate il potassio? EAB: Acidosi Metabolica L’Acidosi è compensata? Necessita attenzione o è “normale”? Altri disturbi associati ? C’è Alk. Resp? Qual è la causa della dispnea? Il polmone è umido? UF o KT/V ? Compensata  pH ai limiti (mai normale) Lowrie AJKD 1990 (12000pts) 17.5-25 HCO3 “normale”  Bommer AJKD 2004 (7000pts) 19.1-21 20±1 (bassa mortalità) Wu CJASN 2006 (56000pts) 17-23 ±3 = 1,5 HCO3 + 8 CO2 è quella “attesa” ?  ΔCO2 = 1,2 ΔHCO3 riduzione CO2 pari al BEECF Causa dispnea  lavoro respiratorio (atti/minuto) Polmone ASCIUTTO  SO2>97% & AaDO2 normale Evitare UF eccessive. Ottimizzare il KT/V

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 IL REFERTO

GASANALISI IN SALA DIALISI 1/6/2013 Scappo a tutto GAS ti faccio un EMOGAS CONCLUSIONI EMOGAS A TUTTI