Spunti per una discussione THBT axillary lymph node dissection should be avoided in patients with 1–2 macro-metastatic axillary lymph nodes Spunti per una discussione Mario Taffurelli Responsabile Clinico Breast Center Direttore Unità Operativa di Chirurgia Generale e della Mammella Università di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

cN0 and doubtful cases Axillary Ecography and FNAC

La dissezione ascellare è importante per la prognosi della paziente????

…… altre sequele “minori” Sieromi: 60% (5-10 medicazioni con aspirazione- 3-4 settimane per la risoluzione) Parestesie: 80% (per lo più permanenti) Riduzione della forza del braccio: 50% (attività lavorativa e domestica)

NSABP-B04 1971-1974 su 1765 pz. Fisher B, 2002

565 T1N0 Cancer, 2014

T1-2 cN0 CS, WBI,< 3SN+

Giuliano AE, 2011

…and the history keeps on going on!!!!!!!

…alcune perplessità!!!! Unico trial Disegnato per 1900 casi, chiuso a 891 Follow-up 6.3m forse immaturo visto l’87% di ER+ 41% aveva micrometastasi 115 Centri Alta percentuale di pz persi al FU: 21%ALND; 17%SLND

2012 2012

Con i criteri dello Z0011 chi effettua ancora la DA ???? 849/2759 Gainer SM, 2012

2012 Montemurro Revisione cieca sulla indicazione a CHT considerando solo la positività del LNS o di tutti i LN del cavo ascellare Basandosi solo sul dato del linfonodo sentinella il 16% (di 321 pz RO+, HER2 -, con i criteri dello Z0011), se non si fosse eseguita la DA, non sarebbero state sottoposte a CHT, ma a OT

Il numero di linfonodi matastatici non ha influenzato AMAROS Il numero di linfonodi matastatici non ha influenzato la decisione sulla terapia sistemica adiuvante nei due bracci di trattamento (CHT: 58%-61%; OT: 78%-76%) Età, G, multifocalità, dimensioni della meta nel LNS hanno sensibilmente condizionato la scelta della CHT

Linee Guida ASCO 2014

ASCO, 2014

ASCO non distingue fra micro e macrometastasi

ASCO, 2014

SINODAR ONE Studio multicentrico randomizzato T1-T2 cN0 (Coordinatore: Corrado Tinterri) Studio multicentrico randomizzato T1-T2 cN0 trattati sia con chirurgia conservativa che con mastectomia con 1-2 LNS macrometastatici Braccio sperimentale : NO DA Braccio standard : DA

2015 La Dissezione Ascellare è indicata: In presenza di Ln ascellari clinicamente sospetti (anche in sede intraoperatoria) per metastasi In presenza di LS positivo con macromets all’esame istologico Nel caso di mancato reperimento del linfonodo sentinella Nei tumori T4 e nel carcinoma infiammatorio

2015 Sullo Z0011: La dissezione ascellare rimane ad oggi indicata nel caso di presenza di 1 o 2 linfonodi sentinella positivi all’istologia, a meno che non siano intervenute controindicazioni di carattere locale o sistemico oppure la paziente rifiuti la dissezione ascellare

In pazienti con neoplasia T1-T2, sottoposte a chirurgia conservativa e a radioterapia su tutta la mammella e trattamento medico sistemico, la DA potrebbe anche essere omessa in presenza di macrometastasi limitata a 1-2 LNS. Nelle pazienti sottoposte a mastectomia, escluse dai criteri del trial Z0011, la DA è ancora da considerarsi trattamento di prima scelta in assenza di dati specifici

La DA deve essere ancora eseguita …… Se diamo credito allo Z0011, alle lineee guida ASCO e a Senontwork solo e sempre in caso di Mastectomia o dopo Chirurgia Conservativa nella impossibilità di una radioterapia postoperatoria; Se seguiamo le LG Aiom sempre anche quando un solo LS è positivo, tranne casi eccezionali

oppure……. Possiamo modificare il nostro atteggiamento???? Se si decide di non effettuare più la dissezione ascellare nelle pazienti cN0 con CS e RT, non trova più neppure un ruolo l’Esame Istologico Intraoperatorio del linfonodo sentinella Il team prende decisioni sulla terapia sistemica post-operatoria sulla base del bioprofilo della neoplasia e del / o dei linfonodi sentinella metastatici oppure…….

ASCO, 2013

Lancet Oncology 2014

Radioterapia!!! >3 N+ : radioterapia sulle stazioni Su cosa sicuramente impatta oggi il numero totale di LN+ ? Radioterapia!!! >3 N+ : radioterapia sulle stazioni sotto e sopraclaveari

Team multidisciplinare E’ possibile programmare prima dell’intervento l’astensione alla DA in caso di sentinella positivo (1-2) nelle pazienti cN0 da operare con chirurgia conservativa e ove sia prevista WBI? Team multidisciplinare Bioprofilo della neoplasia (core biopsy con almeno i RO e il G) Dimensione del T e età della paziente

Cosa ci dice lo Z0011 ? 70% T1 68% RO+ 83% RE+ 72% G1 – G2 Età mediana >50 anni