MALATTIE EPATICHE

OBIETTIVI D’APPRENDIMENTO Test di funzionalità epatica Epatiti virali (cenni) Epatiti autoimmuni Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante primitiva Emocromatosi Malattia di Wilson Colelitiasi e colecistite Complicanze delle malattie epatiche in fase terminale Ascite Ipertensione portale Sindrome epatorenale Encefalopatia

TEST DI FUNZIONALITA’ EPATICA ALT AST (SGOT) FOSFATASI ALCALINA BILIRUBINA

ALT e AST Enzimi, localizzati negli epatociti Rilasciati quando gli epatociti sono danneggiati ALT specifico per danno epatico AST (SGOT) localizzato anche nel muscolo scheletrico e cardiaco

Transaminite: > 5 x normale ALT predominante Ep cronica B / C Acuta A-E, EBV, CMV Steatosi / Steatoep Emocromatosi Tossine/farmaci Epatiti autoimmuni Malattia di Wilson Morbo celiaco AST predominante Danno alcolico Steatosi/ Steatoep Cirrosi Sorgenti extraepatiche Emolisi Malattie muscolari Attività fisica strenua

FOSFATASI ALCALINA Localizzata negli epatociti che circondano I canalicoli biliari Aumantata in presenza di ostruzione biliare (causa stiramento dei canalicoli) MA localizzata anche nell’OSSO e nella PLACENTA GGT si trova pure nei canalicoli biliari e perciò può essere utilizzata insime alla FA per predire l’origine epatica del danno MA GGT può essere innalzata anche da alcol e farmaci e perciò è aspecifica

BILIRUBINA Prodotto liposolubile del metabolismo dell’eme Captato dal fegato e coniugato diventa idrosolubile cosicchè può essere escreto nella bile e nell’intestino. Aspetto itterico per bilirubina >2.5 Vomito di colore verdastro: diagnosi differenziale per ostruzione sotto l’ampolla di Vater.

COME FUNZIONANO LA BILIRUBINA DIRETTA E INDIRETTA Le malattie preepatiche (es emolisi) causano iperbilirubinemia non coniugata (indiretta) Le malattie epatiche causano aumento della bilirubina coniugata e non coniugata (diretta e indiretta) Le malattie postepatiche (es calcolosi biliare) causano iperbilirubinemia coniugata (diretta) e si associano a urine ipercromiche e feci acoliche

Insomma questi sono test di malattia epatica ma sono anche test di funzione epatica?

TEST DI FUNZIONE EPATICA TEMPO DI PROTROMBINA/ INR ALBUMINA

TEMPO DI PROTROMBINA/INR Misura dei fattori della coagulazione Vit K dipendenti cioè II, VII, IX and X. Il fegato è implicato nell’attivazione della vitamina K. perciò nel danno epatico questi fattori non vengono prodotti. Prima di concludere che un INR è aumentato perchè c’e’ danno epatico assicurarsi che il paziente abbia sufficiente vitamina K somministrandone giving 10mg po. La somministrazione di vitamina K non produce nessun effetto sull’INR se la funzione epatica di sintesi è compromessa.

ALBUMINA L’albumina ha un’emivita di 21 giorni, perciò in presenza di danno epatico acuto non si riduce immediatamente Tuttavia le malattie acute possono causare una caduta rapida dell’albumina in quanto le citochine proinfiammatorie accelerano il suo catabolismo TUTTAVIA bassi livelli di albumina possono essere dovuti a perdita urinaria come nella SINDROME NEFROSICA, perciò l’albuminuria va sempre controllata.

PATTERN TIPICI EPATOCELLULARE COLESTATICO Aumento delle transaminasi Epatiti virali Alcol/Farmaci Autoimmune Steatosi Emocromatosi COLESTATICO Aumento FA e bilirubina Possibile anche aumento delle transaminasi Calcoli Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante Neoplasie pancreas

Epatopatia Alcolica AST > ALT 2:1 - 3:1 AST < 300 ETANOLO GGT Perchè? Etanolo sintesi AST Def vit B6 inibisce ALT ETANOLO Steatosi 90- 100% Epatite 10- 35% Cirrosi 8- 20% GGT

EPATITI VIRALI Nausea, vomito, astenia, febbre Ittero/subittero

Epatiti Virali HAV HBV HCV HDV HEV Incubazione Esordio Clinica + + +   4 settimane 4 – 12 settimane 7 settimane 4 – 12 settimane   6 settimane Esordio Acuta Acuta / insidiosa Insidiosa Acuta / insidiosa Acuta trasmissione Oro-fecale Parenterale +++ Perinatale +++ Sessuale ++ +++ variable + +++ + ++ Oro-fecale Clinica Fulminante Progressione alla cronicità 0.1 % nessuna 0.1 – 1 % Neonati 90% Adulti 1-10% 0.1 % Infezione 80-90% Hepatite –70% 5 – 20 % Comune 1 – 2% Nessuna Epatocarcinoma + + + Profilassi Immunoglobuline Vaccino inatt Immunoglobuline Vacc ricombinante NESSUNA Vaccino HBV NESSUNA Terapia NESSUNA IFN Lamivudina Interferone Ribavirina Interferone + Nessuna

Tre malattie “autoimmuni” del fegato Facilmente confuse: Epatite autoimmune Cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante

EPATITI AUTOIMMUNI Positività degli anticorpi anti-nucleo (ANA) e anti muscolo scheletrico (ASMA) Bilirubina e ALT elevate Presentazione: astenia, anoressia, dolore al fianco destro. Segni tipici di malattia epatica Complicanze: tutte quelle delle epatopatie croniche

Cirrosi biliare primitiva Positività degli anticorpi antimitocondrio (AMA) Test di laboratorio compatibili con ostruzione biliare (aumento FA e bilirubina diretta) Associata ad altre malattie autoimmuni (tiroide, articolazioni) Impossibilità a secernere la bile, perciò presenza di modesto malassorbimento delle vitamine liposolubili (A,D, E e K) e evidenza di ipertensione portale Tipicamente letargia, prurito, ittero in una donna di mezza età Evoluzione in cirrosi epatica

Colangite sclerosante Infiammazione, fibrosi e stenosi del tratto biliare che causano alla colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) un quadro “a corona di rosario” L’ostruzione biliare cronica provoca cirrosi Presentazione: aumento della FA, ittero, prurito, dolore addominale, astenia Diagnosi: bilirubina diretta e FA elevate, ma AMA NEGATIVI (D.G. cirrosi biliare primtiva) Terapia nella fase terminale: trapianto di fegato ma il 20% dei casi può recidivare

Cosa mostra l’ERCP?

NASH o NAFLD Non-Alcoholic Steatohepatitis o Non-Alcolic Fatty Liver Disease Causa comune di rialzo dei test di funzinalità epatica Spesso I pazienti sono obesi, iperlipidemici e diabetici Accumulo epatico di trigliceridi e glicogeno 20-30% progredisce a cirrosi Diagnosi: elastografia epatica Il calo ponderale, il trattamento della dislipidemia e del diabete riduce la progressione a cirrosi

Malattie Epatiche su base Genetica Wilson Emocromatosi Deficit di α1-Antitripsina

Emocromatosi Autosomica recessiva Gene sul comosoma 6 Aumentato assorbimento di ferro dall’intestino, si deposita nei tessuti dove causa fibrosi e declino funzionale Presentazione: “DIABETE BRONZINO”, ma anche artralgie, epatosplenomegalia e segni di epatopatia Diagnosi: ferro e ferritina aumentati, diabete Biospia epatica: accumulo di ferro

Emocromatosi: cute

Come si chiama questo segno e a cosa si associa?

Malattia di Wilson Autosomica Recessiva Mutazione sul cromosoma 13 Deficit di produzione epatica di ceruloplasmina (proteina legante il rame) con conseguente mancata escrezione biliare e elevati livelli tissutali di rame. Diagnosi: aumento dei livelli circolanti di rame PRESENTAZIONE: Cirrosi, anelli corneali di Kaiser-Fleischer, artropatia, psicosi, ritardo mentale, attacchi epilettici Paziente giovane con danno neurologico e malattia di fegato Terapia: nelle fasi terminli trapianto di fegato, ma I danni neurologici sono permanenti

Deficit di 1 Antitrispina L’UNICA AUTOSOMICA DOMINANTE! Gene sul cromosoma 14 L’accumulo intraepatico di 1 Antitrispina (inibitore delle proteasi) causa danno epatico e può portare alla cirrosi Spesso associata a patologia polmonare (enfisema)

Sindrome di Budd Chiari = trombosi delle vene epatiche Può essere acuta o cronica Presentazione: Nausea, Vomio, dolore Addominale, Epatomegalia, Turgore Giugulare

Carcinoma Epatocellulare (HCC,Hepatocellular Carcinoma) Fattori di rischio: Ep B and C, Cirrosi per qualsiasi causa, Exposizione a tossine Screening – alfa fetoproteina dovrebbe essere controllata annualmente in tutti I pazienti con cirrosi. Se elevata richiede ecografia epatica Alla diagnosi meno del 15% sono resecabili

Per capire la calcolosi Prima bisogna conoscere l’anatomia dell’albero biliare

Complicanze dei calcoli Nella colecisti: Colica biliare Colecistite acuta e cronica Empiema Carcinoma Nei dotti biliari Ittero ostruttivo Pancreatite Colangite

Colecistite acuta Calcoli incuneati nel colletto della colecisti Dolore continuo al fianco destro, vomito, febbre, positività del segno di MURPHY Ecografia: colecisti ispessita Terapia digiuno, antibiotici ev, idratazione, analgesia Necessita chirurgia in urgenza (entro 48 ore) o bisogna aspettare 3 mesi

Colecistite cronica Dolore addominale vago, flatulenza, intolleranza ai grassi Ecografia addome e ERCP dimostrano calcoli. Puà rendersi necessaria la sfinterotomia per espulsione

Colica biliare Dolore di tipo colico al fianco destro Terapia analgesia e chirurgia

Colangite Dolore al fianco destro, brividi e ittero a bilirubina diretta. Terapia: digiuno, idrattazione, antibiotici per via endovenosa

ERCP Indicazioni Complicazioni Procedura Preparazione del paziente Ittero con dilatazione adelle vie biliari all’ecografia epatica Complicazioni Pancreatite acuta (controllo amilasi lipasi post procedura) Sanguinamento Infezione-colangite Perforazione Procedura Per via endoscopica inserimento di un catetere all’interno della via biliare principale e iniezione di mezzo di contrasto. Per via radiologica visualizzazione di lesioni nell’albero biliare Preparazione del paziente Digiuno per 12 ore Controllare INR (recente) e piastrine Antibioticoterapia profilattica secondo schemi in uso in Azienda sanitaria

Che cosa sono e come si chiamano?

Medusa

Segni di epatopatia MANI: Eritema palmare FLAPPING TREMOR TORACE Ittero Spider naevi Ginecomastia Lesioni da grattamento ADDOME Ascite Epatosplenomegalia Caput Medusa Emorroidi

Cirrosi 4 Stadi Necrosi delle cellule epatiche Infiltrato cellulare infiammatorio Fibrosi Rigenerazione nodulare che può essere macronodulare (alcol) o micronodulare (virale) o mista

CAUSE DI CIRROSI Alcol Virale B/C Cirrosi biliare primitiva Emocromatosi Wilson Deficit di 1 antitripsina Autoimmune Colangite sclerosante

COMPLICANZE L’ipertensione portale causa sanguinamento dalle varici esofagee Splenomegalia con piastrinopenia (da sequestro splenico) Ascite Encefalopatia Sindrome epatorenale

Quali sono le manovre per identificare le cause della distensione addominale?

Ascite Accumulo di liquido libero in peritoneo La diagnosi differenziale delle cause necessita di paracentesi esplorativa per campione da testare sul contenuto di albumina SAAG: Gradiente sierico-ascitico dell’albumina SAAG = Albumina sierica – albumina nel liquido ascitico

SAAG ELEVATO es. ≥1.1 Presente ipertensione portale BASSO es <1.1 Cirrosi Epatite alcolicaAlcoholic hepatitis Metastasi epatiche BASSO es <1.1 Cause infiammatorie Carcinomatosi peritoneale Tubercolosi peritoneale Pancreatite

Terapia dell’ascite Restrizione sodica Restrizione di liquidi Diuretici Antialdosteronici Furosemide Paracentesi di largo volume Oltre I 4 litri necessario rimpiazzo con albumina ev per evitare che la pressione arteriosa precipiti e scateni una sindrome epatorenale

Varici e ipertensione portale

Emorragia da varici Le varici esofagee si sviluppano alla giunzione esofago-gastrica in presenza di ipertensione portale Primo sanguinamento mortalità 10-30% Legatura precoce in corso di EGDS 80% risanguinamento entro 2 anni Indicazione a EGDS seriate e legature per prevenire il risanguinamento

Peritonite batterica spontanea 10-20% dei pazienti cirrotici con ascite Conta delle cellule e coltura del liquidi ascitico da fare in tutti I pazienti GB>250 è criterio diagnostico

Sindrome epatorenale Insufficienza renale acuta con funzione tubulare normale in paziente con ipertensione portale. Precipitata da forzatura della diuresi (eccesso di furosemide), paracentesi di largo volume, sanguinamento da varici esofagee Sodiuria bassa (ma anche nelle forme prerenali) No cilindri nelle urine

Encefalopatia Stato di coscienza alterato nei pazienti con epatopatia severa Cercare sempre la causa Infezione Sanguinamento Disionia Stipsi Aumentato introito proteico Di solito associata a una umento dell’ammonio nel sangue che va controllato Terapia: Lattulosio

Classificazione di Childs-Pugh Sistema per designare il rischio chirurgico nei pazienti con malattia epatica