CANNULA TRACHEOSTOMICA Dott. Ernesto Andreoli Dott.ssa Doretta Assirelli Dott.ssa Stefania Paolucci

Cannula tracheostomica Dispositivo che mantiene pervia la tracheostomia permettendo il passaggio dell’aria, by-passando le vie aeree superiori

FUNZIONALITA’ Primaria Secondaria Garantisce la respirazione, permettendo un facile accesso all’albero tracheo- bronchiale e la possibilità di ventilare il paziente in caso di necessità, sia per mezzo di apparecchi di ventilazione meccanica, sia manualmente con ambu Secondaria Possibilità di rimuovere, tramite broncoaspirazione, le secrezioni bronchiali per inadeguatezza del riflesso della tosse, rimuovere altro materiale (alimenti inalati, sangue)

TRACHEOTOMIA Procedura chirurgica che consiste nell’incisione della trachea a livello del II-III anello cartilagineo, mantenuta pervia da una cannula che permette il passaggio dell’aria, bypassando le vie aeree superiori.

Tecniche per tracheotomia Tecnica chirurgica:prevede un accesso “a cielo aperto”. Cioè mediante apertura con il bisturi dei vari piani anatomici, fino ad arrivare alla trachea dove viene praticata una apertura. Tecniche percutanee: si punge la trachea attraverso la cute integra e si inserisce un filo guida; attraverso questo prima si dilatano i tessuti poi si introduce la cannula.

Tecnica chirurgica

Tecnica percutanea

Caratteristiche della cannula Polivinilcloruro biocompatibile Placca o flangia Tratto esterno o connettore Parametri di riferimento: lunghezza, diametro esterno, diametro interno (in mm).

Tipi di cannule Cannula cuffiata Cannula non cuffiata Cannula fenestrata Cannule con caratteristiche particolari (Mini-trach, cannula a T)

Cannula cuffiata Manicotto esterno gonfiabile (cuffia) Sistema di gonfiamento (tubicino di collegamento, valvola unidirezionale di Luer)

Cannula cuffiata Indicazioni Se serve una ventilazione assistita (l'aria via solo verso il basso) Se il paziente non deglutisce (il cibo non va nelle vie respiratorie *) Se il paziente non ha un efficace riflesso della tosse (*)

Cannula cuffiata Vantaggi: Volume di ventilazione costante Prevenire le inalazioni Svezzamento della P.E.G. Svantaggi: Decubiti tracheali Nursing gestionale più complesso Unica via respiratoria

Cannula non cuffiata

Cannula non cuffiata Indicazioni Assenza di problemi di deglutizione Broncoaspirazioni frequenti Riduzione del lavoro respiratorio (riduzione dello spazio morto, che è lo spazio delle vie aeree superiori) Training di rimozione della cannula

Cannula non cuffiata Svantaggi: Mancata ventilazione costante Minor rischio di decubiti tracheali Fonazione a cannula chiusa Facile gestione e sostituzione Utile nello svezzamento Svantaggi: Mancata ventilazione costante Possibile inalazione

Cannula fenestrata

Cannula fenestrata Vantaggi: Fonazione Svantaggi: Granulomi

Controcannula Dispositivo concentrico alla cannula, estraibile.

Controcannula Vantaggi: Si rimuove Si lava Si asciuga Si riposiziona Chiusura fenestratura Svantaggi: Riduzione del diametro della cannula

Minitrack Indicazioni: Ventilazione meccanica e broncoaspirazioni in urgenza Pazienti in stato vegetativo a basso rischio di ventilazione meccanica

Nursing

Stoma Tecnica tracheotomica utilizzata Medicazione Cavo orale Percutanea Chirurgica Medicazione Clorexidina Acqua ossigenata Betadine (in caso di problematiche infettive) Cavo orale

Broncoaspirazione Rimozione delle secrezioni o altro materiale dall’albero tracheo-bronchiale (prevenzione ostruzioni) Mantenere ottimale la pervietà delle vie aeree Rimuovere agenti patogeni presenti nelle secrezioni stesse (prevenzione infezioni)

Broncoaspirazione Manovra traumatica Indicazioni: Tosse produttiva Rumori e rantoli all’auscultazione Broncorrea Riduzione SpO2

Linee guida per aspirazione tracheo-bronchiale Preparazione del paziente e del materiale Scegliere il sondino (calibro) Lavarsi le mani prima e dopo Avvisare il malato Posture facilitanti (ortopnoica o semiortopnoica) Aspirazione propriamente detta Introdurre il sondino con l’aspirazione non attiva Rapidità, efficacia, delicatezza, sterilità

Linee guida per aspirazione tracheo-bronchiale Monitoraggio e osservazione del paziente Sistema respiratorio, nervoso, cardiocircolatorio, tegumentario Monitoraggio e osservazione delle secrezioni Quantità, qualità Broncoaspiratocoltura

Cannula cuffiata Informare sempre il paziente delle manovre praticate Controllo e mantenimento dei valori pressori a livello della cuffia (20-25 mm Hg) Umidificazione dell’aria inalata Verifica episodi di inalazione Controllo degli atti respiratori durante cuffiatura e scuffiatura

Cannula non cuffiata (con o senza controcannula) Valutazione respiratoria a cannula chiusa (fonazione) Controllo dell’evoluzione del processo di chiusura dello stoma in corso di progressiva riduzione di calibro

Cannula fenestrata Broncoaspirazione dopo aver posizionato la controcannula Controllare e segnalare la presenza di ostacoli durante aspirazione o sostituzione controcannula

Controcannula Rimozione (tenendo la flangia fra indice e pollice) Pulizia sotto acqua corrente con eventuale aiuto di uno scovolino o con acqua ossigenata Asciugare accuratamente Riposizionamento

Parlare con la cannula La fonazione è possibile se risulta conservato, almeno in parte, il passaggio dell’aria espirata attraverso le corde vocali Chiusura della cannula con apposito cappuccio Valvola fonatoria o speaking valve Cannula scuffiata Cannula fenestrata

Umidificazione Il passaggio del flusso inspiratorio nella cannula tracheale non consente l’umidificazione dell’aria con le seguenti conseguenze: Secchezza delle secrezioni (“tappi”) Alterazioni della mucosa (infezione e irritazione)

Umidificazione Terapia mirata: Aerosol Filtri o umidificatori passivi (“naso artificiale”) Nebulizzatori Controllo microclima

Complicanze Stenosi tracheali Ostruzioni della cannula Granulomi Lesioni tracheali ( pseudomembrane, lacerazioni, fistola tracheo-esofagea, emorragia) Dislocazione Decannulizzazione accidentale Infezioni vie respiratorie Malacie

Obiettivo Riabilitativo Rimozione cannula tracheostomica TEAM

Motivazioni Decannulazione Autonomia gestione vie aeree Barriera alle infezioni Motivazioni strategiche

Protocollo di decannulazione

Pervietà anatomica vie aeree Efficacia meccanismo difesa vie aeree Gestione della saliva Prova della scuffiatura (senza la cuffiatura passa nelle vie respiratorie) Prova del blu di metilene (deve essere nelle urine) Gestione del bolo (valutazione deglutizione) Somministrazione di acqua Somministrazione di semisolido Gestione volontaria Saturimetria basale O2 > 90-92 % Ridotta frequenza giornaliera di tracheoaspirazioni Rx torace EGA Fibrobroncoscopia

Fibrobroncoscopia Pervietà vie aeree Corde vocali Granulazioni, malacie, stenosi

Tosse Riflesso della tosse Tosse volontaria (forza ed esplosività)

Valutazione deglutizione Gestione della saliva (algoritmo decisionale) Scuffiatura della cannula Inalazione di saliva (blu di metilene) Non inalazione di saliva (blu di metilene) Complicanze Respiratorie (tosse, desaturazioni, flogosi) Assenza Complicanze respiratorie Prosegue protocollo STOP a protocollo Decannulazione e Nutrizione per os Valutazione deglutizione

RIEDUCAZIONE DEGLUTIZIONE Decannulazione posticipata Protocollo Decannulazione (algoritmo decisionale) Valutazione deglutizione Deficit in stato di coscienza e/o Comportamento e/o Componente volontaria Paziente cosciente, collaborante E presenza di componente volontaria Valutazione componente riflessa STOP a NUTRIZIONE OS Decannulazione possibile (eccezioni!!!) Non disfagia Disfagia NUTRIZIONE PER OS Decannulazione possibile RIEDUCAZIONE DEGLUTIZIONE Decannulazione posticipata

Potenziali condizioni cliniche Pervietà tracheale Efficacia tosse Assenza disfagia Decannulazione Trattamento Disfagia Decannulazione rimandata Pervietà tracheale Efficacia tosse Disfagia trattabile Pervietà tracheale Efficacia tosse Disfagia Decannulazione Nutrizione artificiale Trattamento disfagia