Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 4 Gravidanza ectopica Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

Il percorso dello zigote umano nel tratto genitale materno fecondazione morula Blastocisti – 5 giorni Annidamento – 7-8 giorni Nella specie umana l’unione dei gamati avviene a livello del terzo esterno della tuba; lo zigotte percorre quindi i due terzi della tuba e raggiunge la cavità uterina soltanto alla 5° gionata circa dal concepimento, allo stadio di blastocisti, e si annida, penetrando all’interno della mucosa uterina gravida (decidua) intono a 7-8 giorni.

Varietà di gravidanza ectopica Tubarica: varietà più frequente (90%) addominale tubarica interstiziale Un impedimento lungo il percorso compiuto dal prodotto di concepimento fino alla naturale destinazione rende ragione di come un impedimento meccanisco o funzionale possa determinare un impianto anomalo, tipicamente soprattutto a livello della salpinge. Più difficile comprendere la localizzazione a livello della cavità addominale, comunque moloto rara. ovarica cervicale

Classificazione delle gravidanze ectopiche Extrauterine Tubarica Ovarica Addominale (l’unica variante che può consentire la prosecuzione della gravidanza e la nascita di un feto vivo) Intrauterine Interstiziale o angolare (nell’angolo uterino) Cervicale

Varietà di gravidanza tubarica interstiziale istmica ampollare infundibolare

Gravidanza tubarica La grande maggioranza delle gravidanze ectopiche si localizzano a livello delle salpingi; queste vanno incontro ad una dilatazione progressiva, ma la distensibilità (l’aspetto ricorda iul pitone che ha inghiottito un bue) è limitata e le due possibili evoluzioni sono verso la progressiva involuzione della gravidanza (aborto tubarico, legata probabilmente ad un apporto vascolare insufficiente a fronte della grande richiesta della camera gestazionale) oppure verso la rottura della salpinge o comunque l’erosione di vasi ematici con conseguente emorragia addominale

Epidemiologia delle gravidanze ectopiche Frequenza/ 100 gravidanze Morti / 1000 casi % morti materne 1970 0.45 3.5 7.8 1980 1.05 0.9 14.7 1987 1.68 0.3 12.0 La frequenza delle gravidanze ectopiche è in aumento. Probabilmente per le maggiori capacità diagnostiche (molte gravidanze ectopiche vanno incontro a risoluzione spontanea e prima dell’impiego di ecografie e test sensibili di gravidanza erano sicuramente misconosciuti). E’ probabile comunque che l’aumento delle flogosi pelviche abbia contribuito. D’altra parte, nel corso degli anni la mortalità da gravidanza ectopiche, razie probabilmente alle migliori capacità di diagnosi, è diminuita ed è diventata ormai un evento del tutto eccezionale.

Eziologia delle gravidanze tubariche Flogosi pelviche/salpingiti Induzione dell’ovulazione FIVET Fumo di sigaretta

Gravidanza tubarica: clinica Metrorragia: sfaldamento decidua (insufficiente produzione progesterone), emorragia proveniente dalla salpinge Dolore: contrazioni uterine, distensione della salpinge, emoperitoneo Addome acuto, shock emorragico: rottura della salpinge con emoperitoneo

ematosalpinge Gravidanza intatta Immagini di gravidanze tubariche; in alto a sinistra una immagini anatomo-patologica di un raro caso di camera gestazionale con embrione apparentemente integro (la maggior parte delle gravidanze ectopiche sono anembrioniche); due immagini eseguite in corso di laparoscopia: una gravidanza tubarica intatta (sulla superficie della tuba si nota l’incremento cospicuo del disegno vascolare legato allo sviluppo del circolo ematico indotto dalla presenza della camera gestazionale); una gravidanza ectopica che ha determinato una raccolta ematica all’interno della salpinge che appare distesa e di colore scuro (ematosalpinge) ematosalpinge Gravidanza intatta

Gravidanza tubarica: diagnosi Ecografia Dosaggio b-hCG La diagnosi gravidanza tubarica è spesso difficile, e si basa sull’impiego combinato dell’ecografia pelvica e di test sensibili di gravidanza (dosaggio delle beta-hCG, o gonadotropina corionica, una sostanza prodotta esclusivamente dal trofoblasto)

Vantaggi della ecografia transvaginale Migliore visualizzazione dei genitali interni Identificazione più precoce delle gravidanze intrauterine Migliore definizione degli annessi In generale, l’ecografia dei genitali interni femminili ha risultati molto migliori se viene eseguita per via transvaginale, mediante l’impiego di sonde apposite. Soprattutto nel contesto delle gravidanze tubariche, l’esame transvaginale è essenziale, perché i reperti sono spesso molto sfumati, e assolutamente non dimostrabili con gli esami per via transaddominali

Ecografia di gravidanza tubarica: 1 Utero privo di camera gestazionale Una delle informazioni di maggiore importanza in questi casi è la dimostrazione della assenza di una camera gestazionale all’interno della cavità uterina. A questo può aggiungersi la dimostrazione di un versamento ematico nella parte più declive della cavità addominale (cavo del Douglas o recesso utero-rettale) che aumenta l’indice di sospetto Versamento fluido nel Douglas

Ecografia di gravidanza tubarica: 2 utero ovaio Nel caso più favorevole, l’ecografia può dimostrare una immagine caratteristica, cioè una formazione rotoneggiante a bersaglio, contenente una cavità amniotica, il sacco vitellino o anche un embrione con attività cardiaca, di solito interposta tra l’utero, privo di strutture ovuilari, e l’ovaio Camera gestazionale ectopica

Ecografia di gravidanza tubarica: 2 salpinge intatta Tumefazione annessiale La dimostrazione ecografica di una immagine sicuramente riferibile ad una camera gestazionale al di fuori della cavità uterine consente una diagnosi di certezza. Questo tuttavia è possibile solo in una minoranza di casi. In parte perché la salpinge è mobile, e spesso nascosta da anse intestinali frapposte.

Ecografia di gravidanza tubarica: 3 ematosalpinge Una diagnosi diretta è anche ostacolata dal fatto che spesso la gravidanza tubarica di traduce in immagini ecografiche non specifiche: spesso la camera gestazionale è priva di strutture chiaramente embrio-fetali, oppure la tuba contiene un versamento ematico. Il risultato finale è un aspetto aspecifico, spesso difficile da differenziare chiaramente dalle strutture circostanti

Zona discriminatoria ß-hCG: soglia alla quale è di solito possibile vedere una camera gestazionale intrauterina b-hCG mIU/ML Diametro sacco gestazionale (mm) Di solito sacco visibile con eco vaginale Di solito sacco visibile con eco addominale Un considerevole ausilio alla diagnosi e anche all’inquadramento delle gravidanze tubariche è fornito dal dosaggio della beta-hCG, una sostanza specifica prodotta esclusivamente dalle cellule trofoblastiche. Esiste una grande variabilità nella concentrazione di questa sostanza ; tuttavia, il dosaggio correla con le dimensioni della camera gestazionale e in linea di massima, nella maggior parte dei casi, un valore di 1000 UI/ml di beta-hCG (cosiddetta zona discriiminatoria) si associa a una camera gestazionale abbastanza grande da essere vista con l’ecografia. Il principio logico alla base dell’impiego della zona discriminatoria è il seguente: se una paziente ha un dosaggio di beta-hCG superiore e 1000 ma l’ecografia dimostra una cavità uterina ‘vuota’ allora esiste una buona probabilità di una camera gestazionale localizzata altrove. L’ecografia vaginale è cruciale in questi caso perché l’ecografia transaddominale ha una risoluzione inferiore, e la zona discriminatoria ha valori molto più elevati, intorno a 3000

Dosaggi seriati b-HCG Nella maggior parte delle gravidanze normali: aumenta > 66% in 48 ore raddoppia in 2,7 giorni Nella maggior parte degli aborti spontanei: Si dimezza in 48 ore (emi-vita < 1,4 giorni) In molte gravidanze tubariche presenta un plateau Oltre ad orientare l’operatore sul livello di probabilità di una gravidanza ectopica, il dosaggio delle beta-hCG è utile soprattutto per valutare l’andamento della sostanza. Nelle gravidanze evolutive il dosaggio aumenta rapidamente, nelle gravidanze ormai interrotte, la sostanza viene rapidamente eliminata; le gravidanze tubariche si sviluppano in un ambiente non ideale, e di conseguenza hanno nella maggior parte dei casi una produzione di beta-hCG stabile, con scarsa tendenza all’incremento. Nei casi di incertezza diagnostica, il contronto tra due dosaggi della beta-hCG plasmatica fornisce quindi utili informaionui

Dosaggi seriati b-HCG Gravidanza intrauterina regolare Gravidanza tubarica evolutiva Concentrazione b-hCG Tipicamente, le gravidanze intrauterine in regolare evoluzione dimostrano dopo 48 ore un cospicuo incremento; le gravidanze abortite (intra ed extra-uterine) sono caratterizzate da un altrettanto rapido decremento; le gravidanza tubariche evolutive dimostrano di solito un pleateau- aborto tempo

Diagnosi di gravidanza tubarica in evoluzione Mai semplice Possibile una diagnosi diretta ecografica di camera gestazionale ectopica Più spesso il sospetto è posto dalla mancata visualizzazione ecografica di camera gestazionale intrauterina in una paziente gravida (ß-hCG positiva) con metrorragia/ dolore addominale e massa annessiale, con plateau della ß-hCG ai controlli seriati Raramente laparoscopia diagnostica Per quanto la diagnosi sia spesso difficile, una combinazione di ecografie e dosaggio beta-hCG permette di riconoscere con un elevato livello di precisione le gravidanze tubariche. E’ raro che si debba ricorrere ad una laparoscopia per porre una diagnosi definitiva. La laparoscopia è utile soprattutto per il trattamento chirurgico.

PUL: pregnancy of unknown location Non raramente ci si confronta con il caso di una paziente che ha livelli anche elevati di b-hCG e non ha evidenza di gravidanza intrauterina: PUL In questi casi sono richiesti controlli ravvicinati ed eventualmente ospedalizzazione Diagnosi differenziale: gravidanza intrauterina in regolare evoluzione Gravidanza tubarica in evoluzione (rischio emorragia) Gravidanza intra/extra in spontanea involuzione

Gravidanza addominale Gravidanza interstiziale Più raramente, una gravidanza extrauterina può localizzarsi al di fuori della tuba: nella porzione interstiziale della tuba, nella cervice, nell’ovaio o nella cavità addominale (di solito impiantandosi sull’omento). La gravidanza addominale è l’unica gravidanza ectopica che possa comportare la sopravvivenza del prodotto di concepimento. L’omento è in grado di sostenere la circulazione della placenta, e la cavità addominale p facilmente distensibile. ovarica

Gravidanza interstiziale Nelle gravidanze ectopiche intrauterine (interstiziale, cervicale) la diagnosi si basa soprattutto sullìimpiego dell’ecografia. cervicale

Gravidanza tubarica: terapia Risoluzione spontanea 50% dei casi Chirurgia (sempre salpingectomia) inevitabile nei casi di rottura della salpinge, voluminose tumefazioni tubariche, o ad evoluzione rapida Condotta di attesa/terapia medica (metotrexate) nei casi con piccole lesioni poco evolutive Discriminare tra i casi che richiedono chirurgia e quelli che possono essere trattati conservativamente o farmacologicamente non è sempre semplice

Gravidanza ectopica: sintesi 1% o più delle gravidanze (fattori di rischio PID, PMA) Sintomatologia sfumata e aspecifica inizialmente (metrorragia, dolore addominale) Diagnosi non semplice, basata su una combinazione di ecografia e dosaggi ormonali Può evolvere verso rottura, emorragia, shock ipovolemico In molti casi richiede un intervento chirurgico (salpingectomia meglio per via laparoscopica) ma può anche essere trattata conservativamente o farmacologicamente