Pancreas

Pancreas: Fisiopatologia

PANCREATITE CRONICA Definizione Processo infiammatorio cronico del pancreas esocrino caratterizzato: da lesioni ostruttive dei dotti escretori e da atrofia e fibrosi del tessuto acinoso e 2) clinicamente da crisi dolorose addominali in genere ricorrenti, con tendenza all’evoluzione progressiva anche se la causa viene eliminata

PANCREATITE CRONICA CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE DELLE FORME PRIMITIVE Incidenza nei Paesi Occidentali: 7-10/100000 ab./anno Esordio nella quarta decade Prevalenza nei maschi, con rapporto M/F = 9/1 Abuso di alcool: presente in oltre l’80% dei pazienti Abuso di sigarette: presente in oltre l’80% dei pazienti

PANCREATITE CRONICA EZIOLOGIA Pancr. Calc. tropicale Pancr. ereditaria Iperparatiroidismo Fibrosi Cistica Pancreas Divisum Miscellanea

PANCREATITE CRONICA Classificazione - Pancreatite cronica calcificante-calcifica - Pancreatite cronica ostruttiva - Fibrosi pancreatica - Infiammatoria

CALCIFICANTE-CALCIFICA PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Caratterizzata da: auto-mantenimento del processo flogistico, irregolare distribuzione delle lesioni sia a carico dei dotti che degli acini e delle insule, alta prevalenza della formazione di calcoli intraduttali Eziologia: alcool, fattori alimentari (glicosidi della cassava, tubero utilizzato nell’alimentazione in paesi del terzo mondo), ipercalcemia, fattori ereditari, farmaci

CALCIFICANTE-CALCIFICA PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (I) Litogenesi duttale per alterazioni quali/quantitative della litostatina che precipita sotto forma di materiale proteico insolubile all’interno dei dotti (plug) e su cui si depositano successivamente i sali di Ca favoriti della stessa ridotta concentrazione di litostatina.

CALCIFICANTE-CALCIFICA PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Patogenesi (II) Risposta infiammatoria periduttale per il danno a carico dell’epitelio dei dotti, che vanno incontro a fibrosi e stenosi, con conseguente atrofia e fibrosi della struttura acinosa, e coinvolgimento tardivo anche delle insule.

Pancreatite cronica primitiva Patogenesi (Verona) Aggressione immunitaria cellulo-mediata contro l’epitelio duttale, con infiammazione e fibrosi periduttale, ostacolo al deflusso, precipitazione proteica, atrofia e fibrosi del parenchima acinoso.

PANCREATITE CRONICA EREDITARIA Patogenesi - Mancanza congenita di litostatina? - Mutazione puntiforme sul cromosoma 7q35 - Aumentata resistenza alla fisiologica degradazione litica della tripsina endoluminale

PANCREATITE CRONICA OSTRUTTIVA Caratterizzata da: potenziale reversibilità della lesione, dilatazione dei dotti maggiori con processo scleroatrofico limitato a valle, infrequente presenza di calcoli Eziologia: odditi o papilliti primitive o secondarie a litiasi, tumori benigni e maligni dell’ampolla, stenosi cicatriziali

FIBROSI PANCREATICA Caratterizzata da: scleroartrofia diffusa del parenchima acinoso, sistema canalicolare indenne, insule conservate, assenza di calcificazioni, poco conosciuta Eziologia: alcool, malnutrizione

CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool PANCREATITE CRONICA CALCIFICANTE-CALCIFICA Ruolo patogenetico dell’alcool Danno multifattoriale: - alterazione della litostatina - aumento concentrazione enzimatica nel succo pancreatico - diminuzione di inibitori enzimatici (PSTI) - alterazione del pH del succo - azione tossica diretta (acetaldeide)

PANCREATITE CRONICA: PATOGENESI

PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico Dolore Steatorrea Diabete Malnutrizione Ittero

PANCREATITE CRONICA Quadro Clinico 100 80 60 % di pazienti 40 20 Calcificazioni Steatorrea Diabete Dolore

Pancreatite Cronica Origine del dolore Stenosi e dilatazionedel dotto comune Pseudocisti pancreatica Aumento della pressione intraduttale e parenchimale Infiammazione Neurale Stenosi del duodeno Infiammazione Acuta

PANCREATITE CRONICA DIABETE Carenza di insulina e glucagone Solo nelle fasi avanzate della malattia (80-90% del parenchima compromesso) Forma instabile di diabete Richieste di insulina inferiori rispetto a pazienti con IDDM (manca down regulation dei recettori per l’insulina e mancano anticorpi anti-insulina) Chetoacidosi rara

STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI PANCREATITE CRONICA RISCHIO DI CANCRO DEL PANCREAS IN CORSO DI PANCREATITE CRONICA STUDIO MULTICENTRICO SU 2019 PAZIENTI RR = 14,4 4%

PANCREATITE CRONICA Diagnostica di laboratorio Enzimi circolanti Amilasi, Lipasi, Elastasi Test di funzione esocrina diretti: Test secretina-ceruleina indiretti: Pancreolauril test, Grassi fecali Test di funzionalità endocrina: Test di tolleranza al glucosio

Pancreatite Cronica Diagnotica Strumentale CT ERCP US CT ERCP RNM con stimolo secretinico

PANCREATITE CRONICA APPROCCIO DIAGNOSTICO TEST CON SECRETINA ERCP US e TC

PANCREATITE CRONICA DIAGNOSTICA: DIAGNOSI STRUMENTALE RADIOLOGIA STRUMENTALE Rx Addome : calcificazioni radiopache ECOTOMOGRAFIA Calcificazioni intraduttali (nell’80% delle forme primitive) Valutazione parenchima: flogosi, fibrosi, atrofia Valutazione complicanze: pseudocisti, ipertensione portale distrettuale, compromissione vascolare TAC Completa o sostituisce l’ecografia Mandatoria nel sospetto di neoplasia

PANCREATITE CRONICA COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (CPRE o ERCP) Diagnosi differenziale forme primitive/ostruttive Gradazione del danno nelle forme primitive: Pancr.lieve: alterazioni dotti secondari (irregolarità,dilatazione, stenosi) Pancr moderata: alterazioni dotto principale (tortuosità, stenosi, dilatazioni) Pancr. severa: completa alterazione dotto principale e dotti secondari (Wirsung a catena di laghi)

PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA SCOPI Rimozione co-fattori eziologici: Abuso di alcool Abuso tabagico Stenosi duttale o papillare nelle forme ostruttive (trattamento endoscopico o chirurgico) Controllo del dolore Controllo dell’insufficienza pancreatica Prevenzione e trattamento delle complicanze a lungo termine

AZIONE INIBENTE DEGLI ENZIMI SUL DOLORE P: CCK releasing peptide Secrezione basale Pancreatite cronica Terapia con enzimi CCK CCK CCK P P P CCK CCK CCK P P P P CCK P P CCK CCK P P P CCK CCK CCK P: CCK releasing peptide

PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DEL DOLORE COMPONENTI DEL DOLORE Ipertensione duttale; Infiammazione (perineurite) MECCANISMO INDICAZIONE FANS- analgesici maggiori Controllo sintomi Azione antinfiammatoria Dolore a poussés Fase florida Enzimi ad alte dosi Feedback negativo sulla secrezione pancreatica Forme lievi Trattamento endoscopico derivazione chirurgica pancreo-digiunale Decompressione dotto Fasi avanzate Dilatazione dotto>8 mm Grossolane calcificazioni ostruenti Resezione chirurgica Asportazione parenchima infiammato Decompressione duttale Sospetto di cancro Pseudotum.infiammatori

PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: CONTROLLO DELL’INSUFFICIENZA PANCREATICA INSUFFICIENZA ESOCRINA INDICAZIONE Enzimi pancreatici Steatorrea Vitamine liposolubili Rara steatorrea refrattaria Ipersecrezione acida (inatti- vazione gastrica degli enzimi) PPI INSUFFICIENZA ENDOCRINA INDICAZIONE Antidiabetici orali Fase iniziale o ITT patologico Insulina Diabete insulino dipendente

PANCREATITE CRONICA PRINCIPI DI TERAPIA: MONITORAGGIO A LUNGO TERMINE LA PANCREATITE CRONICA E’ MALATTIA EVOLUTIVA. IL CONTROLLO PERIODICO DEL MALATO E’ NECESSARIO PER RICONOSCERE PRECOCEMENTE E TRATTARE: Variazioni dei sintomi e delle necessità terapeutiche dovute alle diverse fasi della malattia Complicanze locali (biliari, vascolari, lesioni cistiche) Complicanze metaboliche della maldigestione e del diabete Comparsa di neoplasie pancreatiche ed extrapancreatiche

PANCREATITE CRONICA e DIETA LIEVE: - Non provvedimenti specifici MODERATA-SEVERA: - Enzimi pancreatici, - Dieta ipolipidica normo-iperproteica, - Carboidrati complessi - Fibre (cautela per le proprietà leganti gli enzimi esogeni) - MTC (latte, olio di cocco) migliora palatabilità dieta ipolipidica (attenzione pazienti diabetici perché chetogenica)

Pancreas: fisiopatologia

Pancreas: fisiopatologia

PANCREATITE CRONICA TEST DIAGNOSTICI ERCP STIMOLAZIONE CON SECRETINA SENSIBILITA’ MAGGIORE PABA TRIPSINOGENO SIERICO CHIMOTRIPSIN. FECALE TC, US SENSIBILITA’ MINORE GRASSI FECALI GLICEMIA RX ADDOME SENSIBILITA’ MINIMA

PANCREATITE CRONICA DIAGNOSI: TEST DI CONSUMO DEGLI AMINOACIDI Infusione di Secretina + CCK Pancreatite cronica: captazione aa <12% Sensibile e specifico