Non solo score nella stratificazione Claudio Cuccia Fondazione Poliambulanza Brescia Non solo score nella stratificazione del rischio embolico della fibrillazione atriale Il sentimento mi porta a pensare, e quindi a dire, che siano più le similitudini, che le differenze. Lucca, 4 marzo 2017

CHA2DS2-VASc risk score

Impiego di warfarin e grado di rischio tromboembolico ? ATAF Registry

Impiego di warfarin e grado di rischio tromboembolico Friberg L. et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32 4

L’obiettivo è quindi - e rimane - la lotta all’embolia, anche a quella piccola, silente, a quell’embolia che non dà stroke ma spegne il cervello, organo che a tutti dovrebbe rimanere caro. Questo permetterà a noi medici di leggere i trial clinici, e ai pazienti di dilettarsi ancora con la filosofia, una di quelle scienze che oggi vengono chiamate inutili, pensate un po’! www.atbv.it

Che cosa fate da queste parti? Il primo, tutto ingrugnato, risponde: – Metto un mattone sopra un altro maledetto mattone, lo fisso con la malta, e così per otto ore. – E tu?, domanda la signora al secondo. – Costruisco un muro, le dice con un sorriso sulle labbra. – E tu?, chiede al terzo. Quello si alza in piedi, e riempiendosi d’orgoglio, dice: – Erigo una cattedrale! L’obiettivo è quindi - e rimane - la lotta all’embolia, anche a quella piccola, silente, a quell’embolia che non dà stroke ma spegne il cervello, organo che a tutti dovrebbe rimanere caro. Questo permetterà a noi medici di leggere i trial clinici, e ai pazienti di dilettarsi ancora con la filosofia, una di quelle scienze che oggi vengono chiamate inutili, pensate un po’!

1° Sonno due figure retoriche che di fatto non differiscono tra loro (non confondere la somiglianza con la similitudine): due facce della stessa medaglia e. poiché le differenze da che mondo è mondo determinano contrasti, preferisco dire similitudini ESC Guidelines 2016

2° Friberg L et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32 Major bleeding with DOACs: approximately 2.4% per year Friberg L et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32 8

ESC Guidelines 2016 Go, A. S. et al. JAMA 2001;285:2370-2375. Da che mondo è mondo le differenze producono solo contrasti… ESC Guidelines 2016 Go, A. S. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

? 3° Friberg L. et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32 10

stroke 0.5%-0.9% per year (Svezia) CHA2DS2-VASc score of 1: stroke 0.5%-0.9% per year (Svezia) CHA2DS2-VASc score of 1 (2 for females*): stroke 2.75%-*2.55% per year (Taiwan) Friberg L et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:225-32 Chao TZ et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:635-42 11

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 12

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 13

warfarin: mondo reale (Italia) aderenza alla terapia Range INR VKA Experienced mean median (p25 - p75) % INR < 2 No 33.4% 28.8% (15.4% - 47.9%) Yes 25.3% 20.0% (7.7% - 36.4%) % INR 2.0-3.0 47.9% 50.0% (33.3% - 66.7%) 56.3% 58.3% (42.5% - 73.1%) % INR > 3 16.9% 13.3% (0.0% - 25.0%) 17.9% 14.3% (4.0% - 26.7%) Luca Degli Esposti et al Farmacoeconomia e percorsi terapeutici 2011

Andrade JG et al. Can J Cardiol 2015; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023 Dosi dimenticate Dosi sbagliate Dove eravamo rimasti? Andrade JG et al. Can J Cardiol 2015; doi:0.1016/j.cjca.2015.09.023 15

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 16

Left atrial enlargement and stroke recurrence. Ischemic stroke Cryptogenetic/cardiembolic stroke Yaghi S. et al. Stroke 2015;46:1488

Chicken Wing LAA morphology and embolic events Di Biase L. et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:531

TIMI-AF score, l’ultimo arrivato Fanola C. et al. Eur Heart J 2017 19

Padfield G. et al. Heart Rhythm 2017, in press evoluzione di f.a. parossistica in permanente: tra i predittori, solo l’età nel CHA2DS2VASc (età, insufficienza mitralica, ingrandimento atriale, stenosi aortica, ipertrofia miocardica) Padfield G. et al. Heart Rhythm 2017, in press 20

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 21

Quello che fa tanti pasticci con le pasticche? 22

Knecht S. et al., Eur Heart J (2008) 29, 2125–2132 122 stroke-free pts with AF underwent to an extensive neuropsychological assessment and to MRI Knecht S. et al., Eur Heart J (2008) 29, 2125–2132

Haeusler KG. et al. Heart 2014;100:1408

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 25

Go AS. et al. Circulation 2009

Go AS. et al. Circulation 2009

ATRIA stroke risk model point scoring system Aspberg S. et al. Eur Heart J 2016;37:3203

Hohnloser S. et al. Eur Heart J 2012 Major bleed Hohnloser S. et al. Eur Heart J 2012

Ipotesi di lavoro: paziente? cuore? cervello? rene? altri marcatori? …l’elogio del chiaroscuro 30

CHA2DS2-VASc score of 1: stroke 2.75% per year (1 vale sempre… 1?) Chao TZ et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:635-42 31

ATRIA stroke risk model point scoring system Aspberg S. et al. Eur Heart J 2016;37:3203

HS-Trop I for risk assessment in pts with atrial fibrillation Hijazi Z. et al. Circulation 2014; 129:625 33

NT-proBNP for risk assessment in pts with atrial fibrillation This predictive value of NT-proBNP was incremental to the CHA2DS2VASc score Hijazi Z. et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2274 34

Hijazi Z. et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2274 35

The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score Hijazi Z. et al. Eur Heart J 2016;37:1582-90 36

The ABC stroke risk score Hijazi Z. et al. Eur Heart J 2016;37:1582-90 37

Siegbahn A. et al Thromb Haemost 2016;115:921 Rischio annuale di stroke o embolia sistemica in relazione ai valori basali di D-dimero e di CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc Dove eravamo rimasti? D-dimero Siegbahn A. et al Thromb Haemost 2016;115:921 38

Conclusioni Dove eravamo rimasti? 39

La fibrillazione atriale e l’emiplegia dell’anima La demenza, a Rochester L’obiettivo è quindi - e rimane - la lotta all’embolia, anche a quella piccola, silente, a quell’embolia che non dà stroke ma spegne il cervello, organo che a tutti dovrebbe rimanere caro. Questo permetterà a noi medici di leggere i trial clinici, e ai pazienti di dilettarsi ancora con la filosofia, una di quelle scienze che oggi vengono chiamate inutili, pensate un po’! Miyasaka Y et al. Eur Heart J 2007;28:1962

Chen-Scarabelli C. et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:281 Dove eravamo rimasti? Chen-Scarabelli C. et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:281 41

Dove eravamo rimasti? 42

Dove eravamo rimasti? 43