Scompenso cardiaco

Definizione Lo scompenso cardiaco è uno stato fisiopatologico in cui una anomala funzione cardiaca è responsabile o dell’incapacità del cuore a pompare una quantità di sangue commisurata alle richieste metaboliche dei tessuti, o della capacità di farlo ma a prezzo di pressioni di riempimento eccessivamente elevate.

L’incapacità del cuore ad adeguare il flusso può dipendere: Dalla depressione della funzione sistolica (e diastolica) ventricolare insufficienza miocardica Dall’impedimento al riempimento ventricolare pericardite essudativa e costrittiva stenosi delle valvole atrio-ventricolari Da aumento acuto del carico ventricolare tale da esaurire la riserva del precarico crisi ipertensive insufficienza acuta della valvola mitralica o aortica

Forme di scompenso cardiaco Scompenso cardiaco ad alta e bassa portata Insufficienza cardiaca acuta e cronica Insufficienza cardiaca destra e sinistra Insufficienza cardiaca retrograda ed anterograda Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

Portata cardiaca 2,5 – 3,8 l/min/m2

Scompenso cardiaco ad “alta portata” L’inadeguatezza della portata cardiaca è relativa ad una maggior richiesta metabolica dell’organismo, ed es.: ipertiroidismo anemia fistole arterovenose beri-beri malattia di Paget gravidanza

Scompenso cardiaco a “bassa portata” La portata cardiaca è invece diminuita nei pazienti con insufficienza cardiaca secondaria a cardiopatia ischemica ipertensione miocardiopatia dilatativa malattie valvolari malattie pericardiche

Insufficienza cardiaca acuta Insorge improvvisamente, ad es. per: infarto imocardico rottura valvolare E’di tipo prevalentemente sistolico Spesso si ha quindi ipotensione (per riduzione della gittata cardiaca) Non sono presenti edemi periferici

Insufficienza cardiaca cronica Insorge lentamente, ad es. per: cardiomiopatia dilatativa patologia valvolare La pressione arteriosa è normale Sono presenti edemi declivi

Insufficienza cardiaca destra e sinistra Molte delle manifestazioni cliniche di insufficienza cardiaca sono il risultato di accumulo di liquidi a monte di uno o di entrambi i vantricoli. Di regola questi liquidi si accumulano a monte della cavità cardiaca che è inizialmente sede del processo patologico

Insufficienza cardiaca sinistra Si ha accumulo di liquidi a monte del ventricolo di sinistra Si ha quindi una congestione del piccolo circolo I sintomi principali saranno caratterizzati da: dispnea ortopnea

Insufficienza cardiaca destra Si ha accumulo di liquidi a monte del ventricolo di destra Si ha quindi una congestione venosa sistemica I sintomi principali saranno caratterizzati da: edemi epatomegalia congestizia

Insufficienza cardiaca destra e sinistra In una insufficienza cardiaca di lunga data non vi sono nette distinzioni tra insufficienza destra e sinistra poiché Il setto interatriale è in comune (alterazioni biochimiche in comune) L’insufficienza sinistra determina un aumento della pressione polmonare e questa determina a sua volta l’instaurarsi di uno scompenso destro

Insufficienza cardiaca anterograda In questa condizione clinica e fisiopatologica, sintomi, segni clinici e prognosi dipendono dall’incapacità delle pompe ventricolari di assicurare un flusso ematico sufficiente alla funzione degli organi perfusi, in particolare rene, cervello e muscoli.

Insufficienza cardiaca anterograda Condizione necessaria all’esistenza di uno scompenso cardiaco strettamente anterogrado è la compromissione simultanea di entrambi i ventricoli, con pari riduzione delle gittate destra e sinistra In caso di diseguaglianza fra le due gittate si verificherebbe infatti una stasi di sangue a monte del ventricolo più compromesso con insorgenza di scompenso cardiaco di tipo retrogrado

Insufficienza cardiaca retrograda Vi è incapacità di una delle pompe ventricolari di adeguare la loro gittata al volume di alimentazione, ossia al ritorno venoso; Al contrario dello scompenso cardiaco anterogrado, il presupposto di questa condizione è l’ineguaglianza fra le due gittate; Il quadro clinico è quindi dominato dalla presenza e dalle conseguenze della stasi ematica a monte del ventricolo più insufficiente.

Insufficienza cardiaca anterograda e retrograda Insufficienza cardiaca anterograda: sintomi ridotta tolleranza fisica in assenza di dispnea oliguria obnubilamento del sensorio Insufficienza cardiaca retrograda: sintomi dispnea da sforzo edema polmonare acuto epatomegalia edemi periferici meteorismo addominale ascite e cirrosi cardiaca

Insufficienza cardiaca sistolica Difetto di contrazione ed espulsione del sangue Diminuzione della gittata cardiaca Sintomi di ipoperfusione: astenia, affaticabilità, ridotta tolleranza all’esercizio fisico ecc.

Insufficienza cardiaca diastolica Difetto nel rilasciamento o nel riempimento delle camere cardiache Aumentata resistenza all’efflusso ventricolare e da ridotta capacità diastolica (es. pericardite costrittiva) Deficit di rilasciamento ventricolare (es. ischemia miocardica acuta) Fibrosi ed infiltrazione miocardica (es. miocardiopatia ischemica cronica)

Dispnea parossistica notturna Dispnea da sforzo Ortopnea Dispnea Sintomo cardinale Dispnea parossistica notturna Dispnea a riposo

Patogenesi della dispnea nello scompenso cardiaco: Diminuzione della funzione polmonare < Compliance > Resistenze > Frequenza Ipossiemia da aumento della pressione capillare polmonare Alterazione del rapporto Ventilazione/Perfusione Aumentata produzione di CO2 Disfunzione dei muscoli respiratori, diminuzione della forza dei muscoli respiratori per l’ischemia.

Manifestazioni cliniche di scompenso cardiaco Dispnea Oliguria Nicturia Astenia Sintomi cerebrali Sintomi addominali

Dispnea Si manifesta in modo progressivo assumendo caratteristiche particolari in relazione alla gravità dello scompenso: Dispnea da sforzo Ortopnea Dispnea parossistica notturna Edema polmonare acuto

Dispnea da sforzo Inizialmente la dispnea compare solo durante sforzi fisici intensi, poi per sforzi di minore entità. Infine il paziente può avvertire la dispnea anche a riposo o per minimi sforzi in rapporto ad attività fisiche essenziali come il vestirsi, l’accudire alla propria igiene o l’alimentarsi

Ortopnea Necessità del paziente di assumere la posizione seduta per alleviare la dispnea Soprattutto durante il riposo notturno il paziente tende ad assumere una posizione semiseduta con l’impiego di più cuscini e nelle fasi più avanzate è costretto a dormire in poltrona E’ importante notare le accentuazioni del grado di ortopnea perché queste indicano la progressione dello scompenso

Dispnea parossistica notturna La dispnea può insorgere o aggravarsi acutamente, soprattutto durante la notte. La dispnea parossistica notturna è un grave episodio di insufficienza respiratoria accompagnata spesso da tosse (asma cardiaco) che risveglia il paziente dal sonno. L’asma cardiaco è quasi sempre presente ed è caratterizzato dalla presenza di broncospasmo che peggiora la dispnea da stasi

Edema polmonare acuto Il passaggio di liquidi negli alveoli ha come causa iniziale l’aumento della pressione venosa polmonare e si realizza quando si esaurisce la capacità di drenaggio linfatico e la pressione del fluido interstiziale che continua a formarsi supera la resistenza delle giunzioni endoteliali della parete alveolare. Questa seria di eventi in genere si realizza in modo acuto

Edema polmonare acuto Grave insufficienza respiratoria Tachipnea, posizione ortopnoica obbligata Rantoli diffusi Tosse produttiva con emissione di escreato schiumoso e roseo, talora con strie ematiche Cute fredda per intensa vasocostrizione Cianosi

Nicturia L’aumento o la prevalenza della diuresi nelle ore notturne caratterizza lo scompenso cardiaco anche in fasi relativamente precoci La nicturia si manifesta per la maggior perfusione renale nelle ore notturne

Sintomi cerebrali Disorientamento spazio-temporale Allucinazioni Insonnia Alterazioni dell’umore

Sintomi addominali Meteorismo addominale Diarrea Anoressia Nausea

Aumento della pressione venosa sistemica Turgore delle giugulari che aumenta con il respiro Reflusso epato-giugulare : aumento del turgore giugulare con la compressione del fegato, segno tipico dello scompenso destro

Esame obiettivo generale Non segni a riposo, dispnea subito dopo l’inizio di attvità, dispnea nel decubito senza cuscino, miglioramento con il sollevamento della testa, normalità del polso a riposo con riduzione durante lo sforzo, aumento della PA diastolica Scompenso moderato Scompenso grave Dispnea a riposo, fame d’aria, ansia, decadimento fisico (dalla denutrizione alla cachessia), turgore delle vene periferiche, ittero, pallore e cianosi, eritema malare, ipotensione arteriosa,polso piccolo e frequente.

Segni clinici dello scompenso cardiaco Cute pallida, fredda sudata Turgore delle vene giugulari (aumento della pressione venosa centrale) Polso piccolo e tachisfigmico Terzo tono all’auscultazione cardiaca Crepitii all’ascultazione polmonare Presenza di versamento pleurico Ittero Ascite

Segni di attivazione del sistema adrenergico Tachicardia, sudorazione, pallore, Cianosi periferica con estremità fredde, Distensione delle vene periferiche •Aumento della pressione diastolica

Segni di impegno del circolo polmonare Presenza di rantoli crepitanti alle basi Risalita dei rantoli crepitanti dalle basi verso l’alto L’assenza del reperto non esclude la stasi polmonare

Edema É un segno tipico ma non patognomonico se non associato a dispnea É localizzato alle regioni declive : caviglie (segno della fovea), genitali Epatomegalia (VD AD cava fegato) É un segno spesso presente

Versamenti cavitari Idrotorace, espressione dell’ipertensine venosa sistemica associata ad ipertensione polmonare. Inzia generalmente a Dx Ascite, espressione della stasi nel sistema venoso epatico vene sovraepatiche e cava.

Cuore Polso alterno Aumento dell’aia cardiaca con itto della punta spostato in basso e a Sn Toni cardiaci parafonici, presenza di toni aggiunti e di rtmo di galoppo Soffio sistolico puntale e modifica o riduzione disoffi pregressi

Classificazione funzionale secondo la New-York Heart Association (NYHA) CLASSE I Pazienti cardiopatici senza limitazione dell’attività fisica CLASSE II Pazienti cardiopatici con lieve riduzione dell’attività fisica per la comparsa di angor, dispnea o palpitazioni durante un’attività ordinaria CLASSE III Pazienti cardiopatici con marcata riduzione dell’attività fisica per la comparsa di angor, dispnea o palpitazioni durante un’attività inferiore all’ordinaria CLASSE IV Pazienti cardiopatici costretti a letto per angor, dispnea o palpitazioni anche a riposo