POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Il “sistema” sanitario è l'insieme delle istituzioni, degli attori e delle risorse – umane, finanziarie, tecnologiche e materiali – che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I principali attori istituzionali di un sistema sanitario sono: i cittadini, in qualità di fruitori delle prestazioni e dei servizi sanitari e in qualità di contribuenti; gli organi centrali dello Stato e quelli periferici, che operano a livello sub-nazionale : per formulazione e approvazione della normativa; implementazione della politica sanitaria; soggetti economico-finanziari che acquistano e vendono le prestazioni sanitarie (assicurazioni, casse malattia, mutue) fanno da tramite tra i cittadini-utenti e le strutture erogatrici dei servizi; le strutture di erogazione dei servizi (ospedali, ambulatori, operatori, laboratori, farmacie e così via). Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I sottosistemi componenti sono 3: il sottosistema della domanda raggruppa la popolazione, che esprime un bisogno di salute e richiede prestazioni per ripristinare il proprio stato di benessere; il sottosistema della produzione ha il compito di produrre e distribuire servizi e prestazioni sanitarie; il sottosistema del finanziamento si occupa di raccogliere e distribuire le risorse monetarie, necessarie a far funzionare il sistema nel suo complesso; Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Le attività svolte dal sistema consistono in: prevenzione primaria: volta ad eliminare le cause di insorgenza delle malattie e i possibili fattori di rischio per la salute; prevenzione secondaria: finalizzata ad individuare le malattie in fase precoce e ad arrestarne l'evoluzione; diagnosi e cura: volte ad identificare le cause delle malattie, rimuoverne lo stato patologico o ritardarne il decorso; riabilitazione: finalizzata a recuperare le capacità funzionali compromesse dalla malattia e ad impedirne la cronicità. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie L’Organizzazione Mondiale della Sanità dimostra che la Salute non è assenza di malattia, ma uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Lo stato di salute, quindi, è il risultato di vari fattori interrelati tra loro: patrimonio genetico; fattori ambientali; fattori socio-culturali, economici e stili di vita; uso dei servizi sanitari. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I parametri principali per valutare un sistema sanitario sono 4: l'efficienza (definita come rapporto prestazioni/risorse economiche impegnate); misurata dal numero di prestazioni realizzate da un'unità di fattore produttivo impiegato (ad esempio il numero di visite per ora di lavoro medico, il numero di ricoveri annui per posto letto); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie l'efficacia (definita come rapporto miglioramento della salute/prestazioni fornite); misurata dal miglioramento di salute in seguito al consumo di una prestazione sanitaria (il migliore indicatore è la mortalità evitabile, vale a dire gli anni potenziali di vita persi relativamente ad un elenco di cause di morte che in un sistema sanitario ben funzionante potrebbero essere evitate prima dei settant'anni); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie i costi, in cui l'indicatore principale è rappresentato dalla spesa sanitaria totale pro capite; l'equità, ovvero l'uguaglianza di accesso alle cure sanitarie indipendentemente dal reddito, poiché la salute dipende da molti fattori concomitanti (le condizioni lavorative, l'ambiente, gli stili di vita, e così via) Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Come viene gestita la salute? Nei paesi sviluppati si danno 3 diversi modelli istituzionali: il sistema mutualistico (o delle assicurazioni sociali di malattia); il servizio sanitario nazionale; le assicurazioni private di malattia (USA: Medicaid per i poveri; Medicare per gli anziani). Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Mutua SSN Assicurazioni Beneficiari Lavoratori Tutti Sottoscrittori Erogatore Privati o para-Stato Stato Privati convenzionati o riconosciuti Finanziamento Contributivo Fiscale Premi Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie L’organizzazione del sistema sanitario prevede: un livello centrale (Stato: parlamento, governo, ministero) cui spettano i compiti di definizione delle norme, degli standard e il piano sanitario nazionale; un livello intermedio (Conferenza Stato-Regioni e Regioni) che definiscono rispettivamente l’ammontare del finanziamento del SSN, poi le leggi, il piano sanitario regionale, la nomina dei vertici delle Asl e la distribuzione delle risorse finanziarie; un livello locale (ASL) che gestisce i servizi: medici di base, ospedali, strutture sanitarie dipendenti, strutture privati e liberi professionisti Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Il Sistema Sanitario si articola su 3 livelli di assistenza: i servizi medici di base (primary care), la medicina specialistica di secondo livello e la medicina ad alta specialità o di terzo livello; I servizi medici di base ruotano intorno al medico di medicina generale (medico di base) e al pediatra (minori fino a 14 anni). In Italia il medico di base non può avere più di 1.500 assistiti e il pediatra 800 (rispettivamente 1.056 e 1.029 nel 2003); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I servizi sanitari di secondo livello sono costituiti dagli ospedali (autonomi o dipendenti dalla ASL), dai servizi specialistici ambulatoriali, dai policlinici universitari e dagli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). Le prestazioni specialistiche ambulatoriali sono erogate dai medici ospedalieri, dagli specialistici accreditati interni (che quindi operano dentro strutture pubbliche: Intramoenia) ed esterni (che operano nei loro ambulatori privati: Extra moenia); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I servizi sanitari di terzo livello comprendono quelle specialità riguardanti malattie o interventi molto rari oppure l'impiego di apparecchiature molto costose; Accanto a questi tre livelli di assistenza va annoverata anche l'assistenza farmaceutica convenzionata, che consiste nella fornitura di specialità medicinali e preparati galenici utili per la cura e la prevenzione delle malattie. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Nei sistemi di Welfare vengono garantite almeno 2 prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute: indennità di malattia: in cui il lavoratore viene pagato in caso di assenza per malattia; in genere i primi 2-3 giorni sono a carico del datore e il resto dell’ente erogatore; indennità di maternità: erogata a favore delle donne lavoratrici. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Il detonatore dei sistemi sanitari fu l’epidemia di colera del 1832, legata all’urbanizzazione e all’industrializzazione. Come avvenuto in campo lavorativo, i primi interventi furono privati e nacquero nel contesto del Mutuo Soccorso, in questo caso gestito da realtà confessionali. Seguì l’assicurazione obbligatoria e pubblica contro le malattie (1883 in Germania, 1888 Austria, 1944 Italia). Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Nel 2° dopoguerra sono cresciuti il prestigio, e la conseguente assegnazione di risorse finanziarie di spesa, della sanità. Ciò a seguito dei progressi e dei successi registrati in campo medico. Ferrera individua 3 indicatori che testimoniano di questo andamento: Percentuale della spesa sanitaria sul PIL Percentuale di occupati nella sanità sul totale degli occupati Copertura della popolazione garantita dalla sanità (universalità) Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Il primo paese a istituire un SSN è stata la Nuova Zelanda nel 1938, poi la Gran Bretagna nel 1946 (dopo la riforma prospettata da Beveridge). Seguirono i paesi scandinavi (tra gli anni ‘50 e ‘70) e poi quelli mediterranei. Il SSN presenta diversi vantaggi: tende ad essere più omogeneo e standardizzato nelle prestazioni rispetto ai sistemi di mutue obbligatorie; tende a indurre una progressiva omologazione dei comportamenti degli utenti e dei fornitori di prestazioni; realizza l'ideale della cittadinanza sanitaria (assistenza universale, indipendente da ogni altra condizione socio-economica). Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie L’evoluzione del SSN è dipesa dalle relazioni di forza tra gli attori del sistema: partiti e movimenti politici; professionisti della sanità; la burocrazia degli apparati gestori (Asl, ospedali etc.); gli organi centrali e periferici dello Stato. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Le tappe: 1958 (istituzione del Ministero della Sanità, del Consiglio Superiore della Sanità con funzioni consultive, Istituto Superiore Sanità organo tecnico-scientifico); legge 132/68 (istituisce enti ospedalieri e separa sanità e sociale); legge 349/77 (abolizione delle mutue con funzioni di assistenza sanitaria); dpr 616/77 (decentramento delle funzioni sanitarie); legge 833/78 (istituzione del SSN). Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie I temi centrali per la Sanità sono diversi e riconducibili essenzialmente a: Aumentata fiducia nelle tecniche e nell’efficacia della professione Medica: 1953 il primo modello di DNA; 1967 primo trapianto di cuore; raggi X etc…) aumento dei costi e della spesa: dal lato dell’offerta per le tecnologie, dal lato della domanda per la fiducia; ma la produttività resta la stessa; modificazione demografiche (aumento della speranza di vita; ridotta natimortalità; bassa fertilità); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie paradosso medico (più cure, più speranza di vita, quindi invecchiamento, quindi più anni di cure; quindi minor efficacia); più attenzione alla qualità (delle cure, della vita); Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Temi dell’agenda politica: Razionalizzazione/razionamento dell’offerta sanitaria; Contenimento della spesa sanitaria; Managerializzazione della produzione sanitaria. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Razionalizzazione/razionamento dell’offerta sanitaria. Nell’accesso: condizionandolo ad una soglia di reddito; Nella partecipazione alla spesa: ticket in base al reddito e all’età; Nella tipologia di prestazioni garantite: restringendo il campo ed escludendo alcune prestazioni, come le cure termali, per es. Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Contenimento della spesa sanitaria Fissazione di tetti di spesa e di bilanci definiti: non più rimborsi a piè di lista; Riorganizzazione delle strutture (chiusura di ospedali) e del personale (limitazioni del personale) Controlli sui costi delle prestazioni (uniformità) Controlli sui comportamenti dei medici e sulle prescrizioni. Managerializzazione della produzione sanitaria Cercando di introdurre logiche di mercato nella gestione della sanità Prof. Carmelo Bruni

POLITICA SOCIALE Le politiche sanitarie Differenze tra 883/78 e riforme degli anni ‘90 Legge 833/78 Dlgs 502/92 Decentramento Comuni Regioni Finanziamento Assegnazione su base storica Rimborso a piè di lista in base ai giorni di ricovero Ripiano ex post Vincolo di bilancio ex ante (FsN) Assegnazione per quota capitaria Remunerazione a tariffa Struttura Operativa Unità Sanitaria Locale (USL) Azienda sanitaria locale (AsL) Azienda ospedaliera (Ao) Responsabilità Assemblea generale Comitato di gestione Direttore generale (organo monocratico) Prof. Carmelo Bruni