La crescita del pretermine:come valutarla Gianluca Lista MD PhD UO Neonatologia, Patologia Neonatale e Terapia Intensiva Neonatale – Ospedale dei Bambini V. Buzzi –ASST-FBF-Sacco, Milano

Intra-uterine growth restriction (IUGR) Incidenza in Italia del 4-8% Early-onset IUGR (1-2%), < 32 wks’GA senza anomalie congenite Late-onset IUGR (3-5%), > 32 wks’GA senza anomalie congenite ( Delphi consensus; Gardijn et al, UOG 2016) Oltre a elevata mortalità e morbilità fetale, lo IUGR si associa a problematiche post-natali: prematurità e rischio di ipotermia, ipoglicemia, ittero,IVH, NEC, BPD, maggior suscettibilità ad infezioni

Curve di crescita fetali non sovrapponibili a quelle neonatali IUGR vs SGA I due termini sono correlati ma non sinonimi Frequentemente il feto IUGR non è un neonato SGA (< 10°p) ma ancora un peso adeguato all'EG (AGA) per le “curve” neonatali Non tutti gli IUGR sono abbastanza piccoli per essere definiti SGA Non tutti gli SGA sono piccoli per un processo che impedisce la crescita fetale, quindi non hanno criteri per essere definiti IUGR Curve di crescita fetali non sovrapponibili a quelle neonatali

Extrauterine Growth Restriction (EUGR) Remains a The incidence of IUGR is high (10-30%) in VLBW infants and postnatal weight gain often does not match intrauterine growth rates Extrauterine Growth Restriction (EUGR) Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates

Average body weight versus postmenstrual age for all study infants with GA 24-29 weeks Ehrenkranz, R. A. et al. Pediatrics 1999;104:280-289

Can influence What happens here life here I fattori materni sono molto eterogenei

COMPOSIZIONE CORPOREA DEL FETO NEL TERZO TRIMESTRE DI GESTAZIONE 50 - 45 - 40 - 35 - 30 - Lunghezza (cm) 4 3 2 1 Massa grassa Peso corporeo (Kg) Massa magra 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Età gestazionale (sett) Feto 22 sett: 99% massa magra 1% massa grassa 40 sett: 86% massa magra 14% massa grassa Micheli JL et al, 1993

3 steps of preterm newborns nutrition

Obiettivo della Nutrizione CRESCITA IDEALE Secondo le raccomandazioni dell’AAP tasso di crescita e rispetto della composizione corporea sovrapponibile a quella di un feto di pari età gestazionale “while maintaining normal concentrations of blood and tissue nutrients” Favorire lo sviluppo neurofunzionale Neonato 24 sg Neonato a termine

Alimentazione del neonato SGA/IUGR Il modo di alimentare il bambino e soprattutto la progressione negli aumenti dell'alimentazione enterale variano in base a: Riscontro di SGA o storia di IUGR senza alterazioni dei flussi AREDF (flusso di fine diastole su arteria ombelicale assente o reverse): aumenti della dieta quotidiani dal primo giorno Riscontro di SGA o storia di IUGR con alterazioni dei flussi AREDF prenatali: MEF (soprattutto per EG< 32 sett) per 1 settimana, poi incrementi quotidiani e graduali Fondamentale la conoscenza della storia prenatale e dei dati flussimetrici

Gli AGA-CD e gli SGA-FTC hanno mostrato outcome neonatali peggiori 1493 prematuri: 80% AGA, 20% SGA Seguiti nella crescita dalla nascita ai 6 mesi e distinti in: FTC (following the curve: entro 1 SD), CD (catch-down growth ≥ -1 SD) e CU (catch-up growth ≥ 1 SD) I 5 SGA-CD hanno presentato LOS (5/5), lesioni cerebrali (4/5), BDP (4/5) e a distanza paralisi cerebrale (1/5), moderata-severa difficoltà neurologica (3/4), iperattività-disattenzione (1/5) Gli AGA-CD e gli SGA-FTC hanno mostrato outcome neonatali peggiori

Dai risultati emerge che gli AGA-CD mostrano a lungo termine outcome neurologici più sfavorevoli degli AGA-FTC Anche gli SGA-FTC vs AGA-FTC hanno aumentato rischio di ridotto outcome cognitivo moderato- severo (aOR 2.19)

Monitoraggio crescita durante la degenza… Monitoraggio crescita durante la degenza…. Z-score (quante deviazioni standard ogni valore di un campione si discosta dalla media) per peso, lunghezza e circonferenza cranica GV EG PESO LUN CC ZP ZL ZCC 23   -5,99 -10,76 -13,89 24 -5,29 -10,81 -13,96 25 -4,91 -10,85 -13,98 26 -4,68 -10,86 -14,01 1 27 1220 36 1,85 0,71 0,42 8 28 1056 38 24,6 0,29 0,97 -0,48 15 29 1280 38,5 25,6 0,62 0,60 -0,47 22 30 1350 39 27,5 0,25 0,17 0,13 31 1525 0,23 -0,42 -0,20 32 1685 39,5 28,5 0,11 -0,82 43 33 1875 40 0,03 -1,19 -0,80 50 34 1955 41,5 29,8 -0,40 -1,17 -0,88 57 35 2145 30,5 -0,54 -1,11 -0,98 64 2425 32,5 -1,69 -0,07

Monitoraggio crescita durante la degenza… e in corso del follow-up % massa magra e % massa grassa

Il monitoraggio della crescita nel follow-up

4607 gravide arruolate nello studio, provenienti da diversi continenti Lancet 2105, 2016 Costruire curve di crescita standard di neonati singoli nati tra le 26 e le 37 wks, senza malformazioni congenite o storia di IUGR 4607 gravide arruolate nello studio, provenienti da diversi continenti 224 nati pretermine; 201 (90%) arruolati e seguiti nel FU

«I dati del Intergrowth-21° hanno fornito curve di crescita standard per seguire il neonato pretermine sino a 64 settimane post-concezionali. Dopo devono essere usate le WHO Child Growth Standards curve. Le curve di crescita basate su riferimenti solo locali, non dovrebbero essere usati per misurare la crescita post-natale dei pretermine» ( Stephen Kennedy, Jens Venezia, novembre 2017)

PDF vs STANDARD TERM FORMULA

PDF vs STANDARD TERM FORMULA

Integrazioni per ridurre rischio anemia Folati : 100 mcg/die e Vitamina B-12 : 0.1 mcg/die per 4 mesi, possono essere presi in considerazione per i VBLW infants per ridurre rischio anemia Ferro : 2-4 mg/Kg/die per alcuni mm ( anche 6-12 mesi) Early Human Development 85 (2009); S27-S29

CONCLUSIONI (1) Migliorare non solo la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita dei gravi prematuri Conoscere la storia prenatale (IUGR e pattern velocimetrici doppler): dialogo con ostetrici perinatologi Attenzione al ritardo di crescita extrauterina (EUGR) Seguire apposite velocità di crescita post-natale per modulare regime nutrizionali ( apposite curve –Intergrowth 21 sino 64 settimane poi WHO ) Controlli seriati e molteplici (es. z-score, BMI, plicometria, biochimica,etc)

CONCLUSIONI (2) Condividere un «discharge nutrition plan» alla dimissione con famiglia e se possibile con pdf : scegliere il latte più adeguato per il «fenotipo» di pretermine Controllo crescita ogni 2-4 settimane dopo dimissione sino a stabilizzazione Adeguata crescita post-natale ( quanto-qualitativa) : favorisce un migliore outcome neuroevolutivo Svezzamento quando bambino e famiglia….sono pronti ( non prima del 4-6°mm): necessari studi specifici Necessità di alleanza ospedale e territorio