NEL RAPPORTO TRA MMG E SPECIALISTI LA VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’ANZIANO NEL RAPPORTO TRA MMG E SPECIALISTI Sabato 25 Novembre 2017 - Domus Medica PROGRAMMA 8.00 - 8.30 Registrazione partecipanti 8.30 - 9.00 Benvenuto e introduzione del Dr. F. Rossetti, Direttore Sanitario 9.00 - 9.30 Il MMG e il paziente anziano con multi-patologie - Dr. S. Ivis, MMG 9.30 - 9.50 Il Geriatra e la valutazione funzionale - Dr. M. Turrin, Geriatra 9.50 - 11.00 Interventi sul tema costi/benefici delle opportunità diagnostico-terapeutiche: in campo cardiologico - Dr. F. P. Petronelli, Cardiologo in campo oculistico - Dr. S. Tabacchi, Oculista in campo neurologico – Dr. Lino Pasqui, Neurologo 11.00 – 11.20 La diagnosi precoce dei disturbi cognitivi - Dr.ssa A. Sturaro, Neuropsicologa 11.20 Coffe break 11.50 - 12.50 Tavola rotonda a piccoli gruppi: discussione di un caso clinico “L’anziano fragile con multi-patologie” 12.50 - 13.30 Discussione finale con i relatori, moderata dal Dr. S. Ivis 13.30 Test di valutazione

devono confrontarsi sempre più spesso con i problemi legati I Cardiologi di oggi devono confrontarsi sempre più spesso con i problemi legati all’invecchiamento della popolazione.

La popolazione anziana fino a pochi anni fa è stata esclusa dai grandi trials.

In assenza di specifiche linee guida la gestione del paziente anziano, fragile e con patologie multiple, deve utilizzare un altro strumento, frutto della nostra cultura e della nostra esperienza: il buon senso clinico

Buon senso clinico Ogni scelta, sia in campo diagnostico che terapeutico, comporta una serie di conseguenze. Sarebbe opportuno sapere in anticipo quali sono e come si dovranno affrontare!

Se il sospetto si conferma Buon senso clinico Un esame strumentale dovrebbe servire per confermare o escludere una ipotesi diagnostica basata su dati anamnestici e clinici: Se il sospetto si conferma cosa ho in mente di fare? Se non si conferma cosa farò?

significativa modificazione della terapia La richiesta di un esame strumentale complesso o che comunque comporti difficoltà logistiche nella sua esecuzione è giustificata a patto che: ne consegua una significativa modificazione della terapia volta a prolungare la sopravvivenza o a migliorare la qualità della vita.

dovute all’invecchiamento Le patologie che ritroviamo negli anziani sono sostanzialmente le stesse dei pazienti più giovani ma con peculiarità legate alle modificazioni anatomo-patologiche dovute all’invecchiamento Deposizione di calcio a livello valvolare e coronarico Aumentata produzione di collagene miocardico Disfunzione endoteliale

Cardiopatia ischemica Nel paziente anziano, fragile e con molteplici comorbidità la sintomatologia può essere sfumata e aspecifica.

Cardiopatia ischemica di fronte al forte sospetto clinico di Sindrome Coronarica Acuta inviare il paziente direttamente in PS

Cardiopatia ischemica Se si sospetta angina da sforzo o instabile la valutazione cardiologica con ECG ed ecocardiogramma è utile nel paziente attivo e relativamente autosufficiente.

Cardiopatia ischemica il test ergometrico: non è dotato di sensibilità e specificità assolute in questa popolazione di pazienti l’ecg basale presenta quasi sempre alterazioni che rendono dubbia l’interpretazione delle modificazioni ST-T spesso il paziente anziano non riesce ad eseguire correttamente l’esame. la positività del test di per sé implica la successiva esecuzione della coronarografia.

Cardiopatia ischemica Opzioni terapeutiche: Beta bloccanti Diltiazem nitrato (sl al bisogno) Ranolazina Ivabradina ASA e/o clopidogrel

ipertensione arteriosa Le più recenti linee guida indicano come ottimali, negli ultraottantenni, valori pressori uguali o inferiori a 150/90 mmHg Trattamenti farmacologici più aggressivi espongono questi pazienti a pericolosi effetti collaterali (sincopi, cadute, confusione e deterioramento mentale)

ipertensione arteriosa Esami diagnostici/follow up: ECG controlli periodici della funzionalità renale e degli elettroliti (anche in rapporto al frequente allungamento del QT e al rischio di gravi aritmie ventricolari, se associato ad ipokaliemia)

ipertensione arteriosa Opzioni terapeutiche: ACE inibitori ARB (sartani) diuretici tiazidici ca antagonisiti diidropiridinici nebivololo antialdesteronici

Scompenso cardiaco La sintomatologia può non essere specifica. L’esame obiettivo rimane un elemento fondamentale.

Scompenso cardiaco Esami diagnostici / follow up ECG Rx torace 2P ecocardiogramma BNP

Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (FE < 40%) Scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (FE > 50%), noto anche come scompenso diastolico

Scompenso cardiaco Terapia: ace inibitori Beta bloccanti / nebivololo Antialdosteronici Diuretici dell’ansa ARB? ARNI (Sacubitril /valsartan)

Fibrillazione atriale L’età avanzata è uno dei più forti predittori di rischio per stroke ischemico in corso di fibrillazione atriale.

Fibrillazione atriale Nei pazienti anziani il trattamento anticoagulante ha dimostrato un significativo beneficio nel prevenire complicanze tromboemboliche e in particolare lo stroke

Fibrillazione atriale Gli studi clinici, specie nei pazienti anziani, sono sempre più a favore del trattamento con NOA rispetto al warfarin I vantaggi non riguardano solo la loro maggior maneggevolezza ma soprattutto la minor incidenza di stroke emorragico.

Fibrillazione atriale il paziente anziano, iperteso, diabetico e con insufficienza renale è maggiormente esposto a complicanze emorragiche.

Fibrillazione atriale Trattamento: AVK (Coumadin) NOA: Apixaban (eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Edoxaban (Lixiana) Rivaroxaban (Xarelto)

CHA2DS2VASc score C = scompenso cardiaco - vale 1 punto H = ipertensione arteriosa (valori di PA > 140/90 mmHg o soggetto già in trattamento) - vale 1 punto A2 = età > 75 anni - vale 2 punti D = diabete – vale 1 punto S2 = pregresso stroke / TIA /TEP- vale 2 punti V = arteriopatia (anche pregresso IMA) – vale 1 punto A = età compresa tra 65 e 74 anni – vale 1 punto Sc = sesso – maschio 0 punti / femmina 1 punto Nel sesso femminile l’indicazione alla TAO si ha con score > 3 nel sesso maschile l’indicazione alla TAO si ha con score > 2 con Livello di raccomandazione IA Nel sesso femminile con score uguale o superiore a 2 e in quello maschile con score uguale o superiore a 1, l’indicazione alla TAO ha un livello di raccomandazione IIa B

HAS-BLED score H = ipertensione arteriosa A = alterazioni funzionalità renale e/o epatica S = stroke pregresso B = predisposizione al sanguinamento L = valori labili di INR E = età > 65 anni D = uso di farmaci o alimenti che favoriscono i sanguinamenti 0 -1 rischio lieve 2 rischio medio = / > 3 rischio alto NB: un HAS BLED elevato non giustifica di per sé l’esclusione di un paziente dalla TAO

Stenosi aortica E’ la valvulopatia di più frequente riscontro nei pazienti anziani La sua eziopatogenesi è prevalentemente degenerativa.

Stenosi aortica Esami diagnostici: ECG ed ecocardiogramma sono fondamentali per una precisa stadiazione, ma il sospetto dovrebbe nascere dall’esame obiettivo.

Stenosi aortica - follow up se asintomatico: visita, ECG ed ecocardiogramma con cadenza semestrale. se compaiono sintomi o si verifica un significativo incremento del gradiente transvalvolare, associato ad un peggioramento della funzione sistolica: controlli più ravvicinati (circa 3 mesi)

Stenosi aortica - follow up L’opzione chirurgica (sostituzione valvolare, TAVI o valvuloplastica percutanea) viene solitamente indicata dal cardiologo e si basa sia sui dati ecocardiografici (gradiente transvalvolare, area dinamica, FE, volume del VS), che sulla sintomatologia e le comorbidità. In questa fase è cruciale il ruolo del MMG nel valutare, con il paziente e i familiari, le possibili ricadute di tale scelta sulla famiglia.

Bradiaritmie Anamnesi (trattamento con beta bloccanti, ivabradina, digitale e/o verapamil..) esame obiettivo (prendere la frequenza cardiaca al precordio per non confondere un bigeminismo con un BAV completo) ECG basale ECG Holter

Dislipidemia Le linee guida più recenti mettono in classe di raccomandazione I A il trattamento con statine anche nel paziente anziano.

Dislipidemia Il trattamento con statine ha un suo razionale in prevenzione secondaria, specie in pazienti già sottoposti a rivascolarizzazione coronarica o carotidea. Non esistono evidenze definitive sulla loro reale utilità oltre gli 80 anni, in prevenzione primaria.