AMPOM Medicina….. in pillole Avellino, 20 ottobre 2017 LA PREVENZIONE DEL CANCRO DEL COLON RETTO DOTT. NICOLA GIARDULLO U.O. DI GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA A.O.R.N. ”SAN G. MOSCATI” AVELLINO

30.000 CASI/ANNO 15.000 MORTI Incidenza 26-53/100.000 abitanti Gradiente Nord-Sud

Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR Familiarità 15% - 20% IBD 1% FAP 1% HNPCC 5% “Sporadico” “Rischio Intermedio” ~ 75% Winawer S.J. J Natl cancer inst. 1991

DIAGNOSI Non sempre possibile ad uno stadio precoce (intervento chirurgico risolutore)

PREVENZIONE PRIMARIA Corretta alimentazione, stile di vita non sedentario Chemioprevenzione SECONDARIA Individuazione precoce dei casi affetti da neoplasia o polipi adenomatosi, la cui asportazione interrompe la sequenza adenoma-carcinoma

Screening carcinoma colo-rettale Al momento l’unico mezzo che permette di ridurre non solo la mortalità ma anche l’incidenza della neoplasia

Screening: definizione Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening) Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

Screening del cancro colorettale (studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi) Lo screening è giustificato se: la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici Winawer S. et al., Gastroenterology 1997 Screening CCR 2001

Algorithm for colorectal cancer screening Men and Woman Symptomatic Diagnostic Work-up Asymptomatic Age < 50 years Age > 50 years Negative Family History Positive Family History Negative Family History No Screening Increased Risk Screening Average Risk Screening Winawer S.J. et al, 2003

Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colo-rettale Cancro del seno, utero ed ovaie Winawer S.J. Gastroenterology, 1997 Screening CCR 2001

Rischio familiare di CCR

Strategie di screening nei soggetti a rischio medio Ricerca sangue occulto fecale Rettosigmoidoscopia flessibile Ricerca sangue occulto fecale più rettosigmoidoscopia Clisma opaco con doppio contrasto Colon TC Colonscopia

I cancri ed i polipi sanguinano più facilmente della mucosa normale Sangue occulto fecale I cancri ed i polipi sanguinano più facilmente della mucosa normale TEST AL GUAIACO (Hemoccult) TEST IMMUNOLOGICO (Hemeselect)

Sangue occulto fecale FALSI POSITIVI Dieta (carne, pesce, rape) Irritanti (ASA, FANS) Sanguinamenti nasali, gengivali, gastroesofagei, emorroidi, ragadi anali Assunzione di ferro per os (altera la lettura del test) FALSI NEGATIVI Sanguinamento intermittente Assunzione di Vitamina C

Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale 15 % biennale NO Hardcastle UK, 1996 18 % Kronborg DK, 1996 21 % SI Mandel USA, 1999 33 % annuale Mandel USA, 1993 Riduzione % mortalità Intervallo Reidratazione Studio Screening CCR 2001

Mortalità cumulativa per cancro colorettale 12 Screening annuale (n = 15,570) Screening biennale (n = 15,587) 10 Controllo (n = 15,394) mortalità cumulativa per 1000 abitanti 8 6 4 0 2 4 6 8 10 12 14 anni di studio Mandel JS NE Engl J Med 1993 Screening CCR 2001

Sangue occulto fecale semplice, disponibile, poco costoso buona compliance, ripetitibilità identifica: cancri 50-70%, adenomi 20-40% problema dei falsi positivi (colonscopie inutili) e falsi negativi (falso senso di sicurezza) ripetizione annuale è essenziale colonscopia come approfondimento diagnostico Screening CCR 2001

Fecal occult blood testing AGA Recommendations Offer yearly screening with fecal occult blood test using a guaiac-based test with dietary restriction or a immunochemical test without dietary restriction. Two samples from each of 3 consecutive stools should be examined without rehydratation. Patients with a positive test on any specimen should be followed up with colonoscopy Winawer S.J. et al, 2003

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile Esplorazione completa dell’ultimo tratto del colon e del retto eseguita senza particolare preparazione (clistere evacuativo) e senza sedazione Screening CCR 2001

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile SENSIBILITA’ 95-100% (per il tratto esplorato) SPECIFICITA’ ~100% (per il tratto esplorato)

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile VANTAGGI Visione diretta delle lesioni Possibilità di biopsie Trattamento endoscopico (polipectomia) SVANTAGGI Mancata esplorazione di tutto il colon Visione incompleta (scarsa preparazione) Variabile esperienza osservatori (USA) Necessità di colonscopia complementare (in caso di lesioni) Complicanze 1-2/10.000

Sigmoidoscopia di screening per CCR non studi controllati riduzione mortalità (tratto esaminato) 50% (Selby) 80% (Newcombe) Gastroenterology 1997 Screening CCR 2001

Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 10% 15% 30% 25% 20% Vkasim A.P. Cancer, 1990 Screening CCR 2001

Adenomi distali e rischi di lesione prossimale 14 12 Lesioni avanzate alla colonscopia (%) 10 8 6 4 2 Tub. Vill. n di polipi Dimensione Istologia Tripp MR Cancer, 1987 Atkin W.S. NEJM, 1992 Winawer SJ NEJM, 1993 Reperti alla sigmoidoscopia Screening CCR 2001

Lieberman DA et al, NEJM 2001

Patologia avanzata: risultati della sigmoidoscopia Mezzo pieno: la sigmoidoscopia individua il 68-80% di tutti i pazienti con neoplasia avanzata Mezzo vuoto: la sigmoidoscopia non individua il 52-62% di tutti i pazienti con neoplasia prossimale avanzata Lieberman D, NEJM 2000

Sigmoidoscopy AGA Recommendations Offer flexible sigmoidoscopy every 5 years Winawer S.J. et al, 2003

Flexible Sigmoidoscopy Combined FOBT and Flexible Sigmoidoscopy AGA Recommendations Offer screening with FOBT every year, combined with flexible sigmoidoscopy every 5 years. When both tests are performed, the FOBT should be done first Winawer S.J. et al, 2003

Screening CCR con Clisma Opaco con Doppio Contrasto Introduzione nell’intestino di una soluzione di bario ed aria attraverso l’ano e nella successiva esecuzione di radiografie e consente di vedere tutto il colon.

Screening CCR con Clisma Opaco con Doppio Contrasto VANTAGGI Non richiede sedazione (generalmente ben sopportato) SVANTAGGI Somministrazione purganti Uso RX Difficoltà diagnostiche x piccole lesioni SCARSE INDICAZIONI IN UN PROGRAMMA DI SCREENING

Double-Contrast Barium Enema AGA Recommendations Offer double-contrast barium enema every 5 years Winawer S.J. et al, 2003

COLONSCOPIA VIRTUALE Preparazione con lassativo e somministrazione di aria per via rettale TC spirale dell’addome Ricostruzione tridimensionale al computer dell’immagine del colon

COLONSCOPIA VIRTUALE VANTAGGI Metodica scarsamente invasiva, ben accettata Non richiede l’uso di endoscopi SVANTAGGI Uso di Rx No biopsie o polipectomie Difficoltà per lesioni < 1 cm Falsi positivi

Screening CCR con colonscopia GOLD STANDARD STUDIO COLON RETTO Eslorazione completa di tutto il colon - Preparazione con purganti - Sedazione GOLD STANDARD STUDIO COLON RETTO Screening CCR 2001

Screening CCR con COLONSCOPIA SENSIBILITA’ 95-100% SPECIFICITA’ ~100%

Colonscopia e CCR sensibilità e specificità elevate esame unico per diagnosi e terapia previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni complicazioni: emorragia 0.03%; perforazione 0.17% riduce l’incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

Colonscopia e cancro colorettale: problemi compliance variabile complicazioni relative alla diagnostica rare complicazioni relative alla polipectomia (perforazione o sanguinamento) comunque inevitabili sforzo organizzativo elevato Screening CCR 2001

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia (Rex, 2006) PRE-PROCEDURALI Appropriatezza della indicazione Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza Corretti intervalli di sorveglianza per IBD Consenso informato ottenuto correttamente Preparazione intestinale INTRA-PROCEDURALI Tasso di raggiungimento del cieco Tasso di identificazione di adenomi in soggetti asintomatici Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica Numero e sede delle biopsie in pazienti in sorveglianza per IBD Polipi <2 cm non inviati alla chirurgia, se non evidenza di infiltrazione POST-PROCEDURALI Incidenza di perforazione intestinale Incidenza di sanguinamento post-polipectomia Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia Per quanto riguarda gli Indicatori di qualità, ho preferito classificarli, secondo le raccomandazioni di Rex del 2006, in pre-procedurali, procedurali e post-procedurali. Questo soprattutto per maggiore schematicità e semplicità

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia PRE-PROCEDURALI Appropriatezza della indicazione Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza per neoplasia Corretti intervalli di sorveglianza per IBD Consenso informato ottenuto correttamente Preparazione intestinale Tra gli indicatori pre-procedurali i più importanti sono sicuramente l’appropriatezza della indicazione, la adesione ai corretti intervalli di sorveglianza, e la preparazione intestinale.

Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia Abbatte i rischi inutili Riduce e ottimizza la spesa sanitaria Libera risorse per lo Screening Una indicazione appropriata alla colonscopia consente di: abbattere i rischi inutili, ridurre e ottimizzare la spesa sanitaria e infine liberare risorse utili per lo Screening. L’indicazione alla procedura dovrebbe essere documentata per ogni colonscopia e nel caso di una indicazione non standard, questa andrebbe giustificata nella documentazione L’indicazione alla procedura dovrebbe essere documentata per ogni colonscopia In caso di una indicazione non standard, questa andrebbe giustificata nella documentazione Rex DK. Gastrointest Endosc, 2006

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia 1998 Per stabilire l’appropriatezza delle indicazioni in endoscopia digestiva nel 1998 in Europa si è formato un gruppo di esperti multinazionale e multidisciplinare, l’EPAGE, che ha utilizzato la metodologia statistica RAND per l'analisi decisionale. Tutti gli scenari clinici in cui la colonscopia è coinvolta sono stati esaminati in termini di appropriatezza e il ponderoso lavoro è stato sostenuto da un’ampia revisione della letteratura. Gruppo di studio multinazionale e multidisciplinare, che ha utilizzato la metodologia RAND per l'analisi decisionale. Tutti gli scenari clinici in cui la colonscopia è coinvolta sono stati esaminati in termini di appropriatezza. Il lavoro è stato sostenuto da un’ampia revisione della letteratura.

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia Principali Scenari Clinici che costituiscono Indicazione alla Colonscopia Anemia Sideropenica Ematochezia Sintomi addominali non specifici di durata ≥ 3 mesi Diarrea cronica non complicata Valutazione di Colite Ulcerosa Valutazione di M. di Crohn Sorveglianza del CCR in pazienti con IBD Sorveglianza – follow-up dopo polipectomia endoscopica Sorveglianza dopo resezione di CCR ad intento curativo Screening del CCR E questi sono i gli scenari clinici principali che costituiscono l’indicazione alla colonscopia. Ogni scenario prevede delle situazioni alternative che vengono di volta in volta prospettate, fino a giungere alla decisione finale sulla appropriatezza dell’esame endoscopico in quella data situazione, che vien valutato per mezzo di una scala.

1. Appropriatezza della Indicazione alla Colonscopia Altri Scenari Clinici che costituiscono Indicazione alla Colonscopia Lesioni identificate al clisma opaco o alla sigmoidoscopia Colonscopia preoperatoria Sangue Occulto Fecale positivo (SOF+) Colite fulminante Stenosi del colon in IBD Diverticolite acuta (dopo 6-8 settimane) Endometriosi Dimagramento sine causa Melena Ematochezia massiva Carenza di ferro senza anemia Polipi iperplastici individuati alla sigmoidoscopia Questi sono altri scenari che possono costituire indicazioni di non univoca interpretazione alla colonscopia.

2. Adesione ai Corretti Intervalli di Sorveglianza per le Neoplasie Perché la colonscopia sia efficiente e costo-efficace, e per minimizzare i rischi di cancro incidente, gli intervalli tra gli esami devono essere ottimizzati. Gli intervalli di sorveglianza possono essere adeguati nella prevenzione di cancri incidenti solo quando il colon è del tutto e sicuramente esente da lesioni neoplastiche (“clean colon”). Pertanto una colonscopia accurata ed efficace è fondamentale e presuppone l'intubazione del cieco, una preparazione intestinale adeguata e un esame minuzioso. Perché la colonscopia sia efficiente e costo-efficace, e per minimizzare i rischi di cancro incidente, gli intervalli tra gli esami devono essere ottimizzati. Gli intervalli di sorveglianza possono essere adeguati nella prevenzione di cancri incidenti solo quando il colon è del tutto e sicuramente esente da lesioni neoplastiche (“clean colon”). Pertanto una colonscopia accurata ed efficace è fondamentale e presuppone l'intubazione del cieco, una preparazione intestinale adeguata e un esame minuzioso. Tale argomento è stato già trattato in una precedente emissione della Formazione a Distanza.

3. Corretti Intervalli di Sorveglianza per le IBD Sia la Colite Ulcerosa (CU) che il Morbo di Crohn (MC) di lunga durata sono associati ad un aumentato rischio di CCR Nella CU e nel MC la sorveglianza si riferisce agli esami intervallo di pazienti con malattia di lunga data (>8 anni), anche asintomatica Corretti intervalli di sorveglianza vanno seguiti anche per le Malattie Infiammatorie Croniche intestinali di lunga durata. Sia la colite ulcerosa che il morbo di Crohn, infatti, dopo alcuni anni di malattia, sono associati ad un aumentato rischio di cancro colorettale. Nella Colite Ulcerosa e nel Morbo di Crohn la sorveglianza si riferisce agli esami che vengono effettuati ogni 1-3 anni in pazienti con malattia insorta da almeno 8 anni, anche se questa fosse asintomatica o quiescente Burrill B. Crohn (1884-1983) L. Biancone. J Crohns Colitis, 2008 Farraye FA. Gastroenterology, 2010

4. Consenso Informato ottenuto correttamente Standard 100% Il Consenso deve essere ottenuto prima della procedura da parte del paziente o del tutore Il consenso deve essere firmato dal paziente prima dell’ingresso in sala endoscopica L’informazione fornita deve includere la spiegazione dei rischi, dei benefici e delle alternative alla procedura Il Consenso informato deve essere sempre ottenuto, prima della procedura, da parte del paziente o del tutore. Il consenso deve essere firmato dal paziente prima dell’ingresso nella sala endoscopica. L’informazione fornita deve includere la spiegazione dei rischi, dei benefici e delle alternative alla procedura. Inoltre, tra i rischi dell’endoscopia devono essere inclusi la mancata diagnosi e la non identificazione delle lesioni. E’ bene ricordare che il consenso può essere in ogni momento ritirato dal paziente, anche durante la procedura Tra i rischi dell’endoscopia devono essere inclusi la mancata diagnosi e la non identificazione delle lesioni Il consenso può essere in ogni momento ritirato dal paziente, anche durante la procedura

5. Adeguata Preparazione Intestinale Una recente revisione sistematica ha concluso che nessuna singola preparazione intestinale è emersa come costantemente superiore (Belsey, Epstein & Heresbach 2007) La somministrazione “split” (almeno una parte del lassativo la mattina dell'esame) è superiore alla preparazione effettuata interamente il giorno prima (Aoun et al. 2005; Parra-Blanco et al. 2006; Rostom et al. 2006; Cohen 2010) La preparazione intestinale costituisce un problema non ancora risolto per la colonscopia di qualità. Una recente revisione sistematica ha concluso che nessuna singola preparazione intestinale è emersa come costantemente superiore alle altre. Comunque c’è una forte evidenza che la somministrazione suddivisa o “split”, cioè l’assunzione di almeno una parte del lassativo la mattina dell'esame, sia superiore alla preparazione effettuata interamente il giorno precedente l’esame. La classificazione standard per la preparazione intestinale prevede quattro categorie: Eccellente: no residui solidi; scarsi residui liquidi aspirabili Buona: scarsi residui solidi; abbondanti residui liquidi aspirabili Discreta: residui semisolidi aspirabili con difficoltà Scarsa: residui solidi non aspirabili Eccellente: no residui solidi; scarsi residui liquidi aspirabili Buona: scarsi residui solidi; abbondanti residui liquidi aspirabili Discreta: residui semisolidi aspirabili con difficoltà Scarsa: residui solidi non aspirabili

Importanza di una Adeguata Preparazione Intestinale Tra i pazienti sottoposti a colonscopia con preparazione intestinale non ottimale e che successivamente hanno ripetuto la colonscopia entro 3 anni, il tasso di mancata identificazione è stato del 42% per tutti gli adenomi (27% per gli adenomi avanzati) I pazienti con diagnosi di ≥ 1 adenoma alla prima colonscopia hanno registrato alla seconda colonscopia una maggiore percentuale di adenomi (36%) rispetto a quelli senza diagnosi di adenomi La Preparazione Inadeguata richiede la ripetizione della colonscopia a breve scadenza (≤1 anno) In un lavoro pubblicato su Gastrointestinal Endoscopy nel 2011 Lebwohl dimostra l’importanza di una adeguata preparazione intestinale valutando il tasso di mancata identificazione degli adenomi in pazienti sottoposti a colonscopia con preparazione intestinale inadeguata e che successivamente hanno ripetuto l’esame entro 3 anni. Il tasso di mancata diagnosi era del 42% per tutti gli adenomi e del 27% per gli adenomi avanzati. Come atteso, i pazienti con più di un adenoma già diagnosticato alla prima colonscopia incompleta, hanno registrato alla seconda colonscopia una percentuale di adenomi maggiore rispetto a quelli senza diagnosi di adenoma: il 36% In conclusione, una preparazione inadeguata richiede la ripetizione della colonscopia a breve scadenza (entro un anno) Lebwohl B. Gastrointest Endosc, 2011

Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) 1 2 3 Scala di valutazione della preparazione intestinale da 0 (toilette assolutamente inadeguata) a 9 (toilette intestinale eccellente), da applicare dopo le manovre di lavaggio e aspirazione. Non valuta la qualità del lavaggio intestinale effettuato, ma lo stato di pulizia del colon esaminato. Gastrointest Endosc 2009

5. Adeguata Preparazione Intestinale Valutazione “Eccellente” o “Adeguata” Standard Minimo 90% Standard Desiderabile 95% I protocolli di pulizia in atto e l'efficacia di questi dovrebbero essere monitorati in continuo Il tipo della preparazione e i motivi della scarsa toilette intestinale dovrebbero sempre essere indicati nel referto Tra quelle validate, la Scala di Boston (Boston Bowel Preparation Scale) è migliore sul piano clinico rispetto a quelle di Ottawa e di Aronchick Per una Colonscopia di Qualità la preparazione intestinale dovrebbe essere Eccellente o Adeguata come minimo nel 90% dei casi. L’obiettivo desiderabile è invece il 95%. I protocolli di pulizia in atto e l'efficacia di questi dovrebbero essere monitorati in continuo Il tipo della preparazione e i motivi della scarsa toilette intestinale dovrebbero sempre essere indicati nel referto Tra quelle validate, la Scala di Boston (Boston Bowel Preparation Scale) è migliore sul piano clinico rispetto a quelle di Ottawa e di Aronchick.

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia INTRA-PROCEDURALI Tasso di raggiungimento del cieco Tasso di identificazione di adenomi in soggetti asintomatici ≥ 50 aa Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica Numero e sede delle biopsie in pazienti in sorveglianza per IBD Polipi <2 cm (non infiltranti) non asportati durante la colonscopia diagnostica o inviati alla chirurgia Tra gli Indicatori Procedurali di Qualità I più importanti sono sicuramente il tasso di raggiungimento del cieco, il tasso di identificazione di adenomi in soggetti asintomatici che abbiano superato i 50 anni e la durata della fase di uscita dell’esame, dal cieco all’ano

6. Tasso di raggiungimento del Cieco Standard Minimo 90% Standard Desiderabile 95% La necessità di intubazione del cieco si basa sulla constatazione che una frazione consistente di neoplasie del colon-retto si trovano nel colon destro, compreso il cieco L’intubazione del cieco è definita come il passaggio della punta del colonscopio rispetto a un punto prossimale alla valvola ileocecale, in modo che l'intero fondo ciecale (compresa la parete mediale del cieco, tra la valvola ileocecale e l’orifizio appendicolare) sia visibile Per quanto riguarda il tasso di raggiungimento del fondo ciecale in pazienti non resecati, lo standard minimo, che fino a qualche tempo fa era fissato in Italia all’85%, è ora internazionalmente stabilito al 90%. Ma lo standard desiderabile è del 95%. La necessità di intubazione del cieco si basa sulla constatazione che una frazione consistente di neoplasie del colon-retto si trovano nel colon destro, compreso il cieco L’intubazione del cieco è definita quindi come il passaggio della punta del colonscopio rispetto a un punto prossimale alla valvola ileocecale, in modo che l'intero fondo ciecale (compresa la parete mediale del cieco, tra la valvola ileocecale e l’orifizio appendicolare) sia visibile

Documentazione Fotografica Per documentare la completezza dell’esame sono necessarie immagini fotografiche di almeno un punto di repere tra i seguenti: Orifizio appendicolare Valvola ileo-ciecale Ileo terminale Anastomosi ileo-colica Per documentare la completezza dell’esame sono necessarie immagini fotografiche di almeno un punto di repere tra i seguenti: l’orifizio appendicolare, la Valvola ileo-ciecale, l’Ileo terminale o l’Anastomosi ileo-colica Ma in realtà è stato valutato che le migliori fotografie del cieco per dimostrare l'intubazione sono: l’orifizio appendicolare fotografato da una distanza sufficientemente lontana che l’incrocio delle tre Teniae Coli sia visibile intorno all'appendice, come nel fermo immagine allegato, e il cieco fotografato distalmente alla valvola ileocecale, in modo che quest’ultima sia ben visibile Le migliori fotografie del cieco per dimostrare l'intubazione sono: l’orifizio appendicolare fotografato da una distanza sufficientemente lontana che l’incrocio delle tre Teniae Coli sia visibile intorno all'appendice il cieco fotografato distalmente alla valvola ileocecale

Mancata Diagnosi di Adenomi (Adenoma Miss Rate: AMR) Il problema della mancata identificazione delle lesioni neoplastiche è strettamente legato alla qualità tecnica della colonscopia Una metanalisi di casistiche di Centri di Eccellenza ha dimostrato che la dimensione del polipo è inversamente proporzionale al rischio di non rilevarlo Parlando della Adenoma Detection Rate, si parla in senso opposto di Adenoma Miss Rate. Il tema della mancata diagnosi degli adenomi è stato trattato in diversi lavori a partire dagli anni ’90 e si è sempre sospettato che fosse strettamente legato alla qualità tecnica della colonscopia. Nel 2006 un gruppo olandese ha pubblicato una metanalisi comprendente le casistiche di 5 Centri di Eccellenza per la Colonscopia, dimostrando che la dimensione del polipo è inversamente proporzionale al rischio di non rilevarlo. Pertanto si va da un miss rate medio del 26% per adenomi più piccoli di 5 mm, ad un miss rate del 13% per adenomi compresi tra 5 e 10 mm, fino a raggiungere un miss rate ancora del 2% per polipi o lesioni superiori al cm. van Rijn JC. Am J Gastroenterol 2006

Problema dei Cancri-Intervallo Studio Canadese di popolazione caso-controllo Obiettivo: valutare l’associazione tra la colonscopia e le morti associate al CCR Risultati: la colonscopia è associata a più bassi tassi di mortalità per CCR, principalmente a causa di un minor numero di decessi per cancro del colon sinistro. Cause suggerite: Colonscopie incomplete Scarsa preparazione a destra Lesioni destre diverse morfologicamente (piatte) o geneticamente dalle sinistre Conclusioni: La colonscopia fornisce una protezione parziale contro la morte da CCR La colonscopia completa non riduce la mortalità per CCR del colon destro (anche rispetto a quella incompleta) Un problema importante è poi quello legato alla presenza dei cancri-intervallo. Uno dei pochi studi di popolazione caso-controllo che ha valutato la associazione tra la colonscopia e la morte per cancro colo-rettale è stato effettuato in Canada ed è stato pubblicato nel 2009. In tale studio la colonscopia si è rivelata associata a più bassi tassi di mortalità per cancro colorettale, ma principalmente a causa di un minor numero di decessi per cancro del colon sinistro. Cause suggerite dagli Autori sono: la presenza di Colonscopie incomplete, la peggiore preparazione intestinale a destra e la presenza a destra di lesioni diverse morfologicamente perché piatte o geneticamente da quelle presenti a sinistra Gli Autori concludono quindi che: La colonscopia fornisce una protezione solo parziale contro la morte da cancro colorettale e che la colonscopia completa non riduce la mortalità per cancro del colon destro, anche rispetto alla colonscopia incompleta. Baxter NN. Ann Intern Med, 2009

Problema dei Cancri-Intervallo e ADR L’Adenoma Detection Rate (ADR) è un fattore predittivo indipendente del rischio di cancro-intervallo dopo colonscopia di screening Sempre riguardo al problema dei Cancri Intervallo, nel 2010 Kaminski ha pubblicato un lavoro nel quale ha calcolato per vari range di adenoma detection rate (al di sopra del 20%, tra il 15 e il 20%, tra il 10 e il 15% e al di sotto del 10%), i tassi di rischio cumulativo per cancro intervallo, dimostrando che l’adenoma detection rate è un fattore predittivo indipendente del rischio di cancro-intervallo dopo colonscopia di screening Tassi di rischio cumulativo per Cancro intervallo, in base al tasso di ADR Kaminski MF. N Engl J Med, 2010

7. Tasso di Identificazione di Adenomi (ADR) in soggetti asintomatici > 50 aa Standard Minimo Uomini 25% Donne 15% Più sensibile e importante Indicatore di Qualità della Colonscopia L'obiettivo fondamentale della colonscopia, per la maggior parte delle indicazioni, è il rilevamento di lesioni neoplastiche del colon Studi recenti suggeriscono che la mancata riduzione della mortalità per CCR rispetto alle aspettative ventilate dal NPS e la presenza di cancri-intervallo siano dovute alla mancata diagnosi delle lesioni e alla disparità della performance diagnostica tra endoscopisti (Shatzkin A. N Engl J Med, 2000; Alberts DS. N Engl J Med, 2000; Robertson DJ. Gastroenterology, 2005) L’Adenoma Detection Rate è quindi il più sensibile e importante Indicatore di Qualità della Colonscopia. Negli audit o nelle survey il tasso di ADR minimo al di sotto del quale vanno valutate misure correttive per i singoli endoscopisti, è del 25% per gli uomini e del 15% per le donne. Ciò è spiegato con il fatto che l'obiettivo fondamentale della colonscopia, per la maggior parte delle indicazioni, è il rilevamento di lesioni neoplastiche del colon. Inoltre, Studi recenti suggeriscono che la mancata riduzione della mortalità per cancro colorettale rispetto alle aspettative ventilate nel ‘93 dal National Polyp Study e la presenza di cancri-intervallo siano dovute alla mancata diagnosi delle lesioni e alla disparità della performance diagnostica tra endoscopisti

8. Durata dell’esame in uscita Standard minimo: ≥ 6 min. (in colonscopie diagnostiche di pazienti non resecati) I tassi più elevati di identificazione di adenomi sono stati registrati tra gli endoscopisti che impiegano più tempo nella fase di uscita Altro indice di qualità misurabile e validato dalla letteratura è la durata della colonscopia in fase di retrazione, dal cieco all’ano. Un lavoro pubblicato nel 2006 ha dimostrato che I tassi più elevati di identificazione di adenomi sono registrati tra gli endoscopisti che impiegano più tempo nella fase di uscita, come si evince dalla tabella Pertanto, lo standard minimo del tempo di retrazione del colonscopio, dal cieco all’ano, in esami in cui non vengono effettuate biopsie o manovre operative, oppure al netto di queste, è maggiore di 6 minuti. Nella maggior parte degli esami il tempo di uscita dovrebbe quindi essere compreso tra i 6 e i 10 minuti. Barclay RL. N Engl J Med 2006;355

≥90% di polipectomie immediate 11. Polipi <2 cm (non infiltranti) non asportati durante la colonscopia diagnostica o inviati alla chirurgia Obiettivo: ≥90% di polipectomie immediate Ogni endoscopista di screening dovrebbe essere in grado di eseguire la asportazione di polipi sessili o peduncolati <2 cm durante la colonscopia diagnostica, per non ripetere la colonscopia Tali polipi non dovrebbero essere inviati a resezione chirurgica senza un tentativo di resezione o una dimostrata controindicazione alla endoscopia Pazienti con polipi sessili <2 cm dovrebbero essere raramente sottoposti a resezione chirurgica, perché questi polipi sono facilmente resecabili nella maggioranza dei casi da endoscopisti competenti L’invio frequente alla chirurgia di polipi sessili <2 cm è inappropriato L’endoscopista non dovrebbe tentare la rimozione di polipi che ritiene di là delle sue capacità e risorse e per tali polipi dovrebbe fare riferimento ad un collega più esperto per un secondo parere o la resezione endoscopica Ogni endoscopista di screening dovrebbe essere in grado di eseguire la asportazione di polipi sessili o peduncolati <2 cm durante la colonscopia diagnostica, per non ripetere la colonscopia Più del 90% dei polipi di queste dimensioni dovrebbero essere asportati immediatamente. Tali polipi non dovrebbero inoltre essere inviati a resezione chirurgica senza un tentativo di resezione o una dimostrata controindicazione alla endoscopia Pazienti con polipi sessili <2 cm dovrebbero essere raramente sottoposti a resezione chirurgica, perché questi polipi sono facilmente resecabili nella maggioranza dei casi da endoscopisti competenti L’invio frequente alla chirurgia di polipi sessili <2 cm è inappropriato. L’endoscopista non dovrebbe tentare la rimozione di polipi che ritiene di là delle sue capacità e risorse e per tali polipi dovrebbe fare riferimento ad un collega più esperto per un secondo parere o per la resezione endoscopica.

Indicatori di Qualita’ (QI) della Colonscopia POST-PROCEDURALI Incidenza di perforazione intestinale Incidenza di sanguinamento post-polipectomia Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia Esistono poi altri indicatori, postprocedurali, che sono rappresentati fondamentalmente dalla registrazione degli eventi avversi

12. Incidenza di perforazione Obiettivo: ≤ 1/500 (≤ 1/1000 nei Programmi di Screening) La perforazione è la complicanza più grave della colonscopia. Circa il 5% delle perforazioni del colon sono mortali I tassi di perforazione attesi nei pazienti di screening sono più bassi perché i pazienti sono generalmente sani e tendono a non avere le patologie del colon che sono associate alla perforazione La perforazione è la complicanza più grave della colonscopia. Circa il 5% delle perforazioni del colon sono mortali I tassi di perforazione attesi nei pazienti di screening sono più bassi perché i pazienti sono generalmente sani e tendono a non avere le patologie del colon che sono associate alla perforazione. L’obiettivo rispetto a questo indicatore è quello di rimanere al di sotto del tasso di una perforazione ogni 500 colonscopie nella quotidiana pratica clinica. Nei programmi di screening questo tasso si riduce ancora, per cui occorre rimanere al di sotto di una perforazione ogni 1000 colonscopie di screening.

13. Incidenza di sanguinamento post-polipectomia Obiettivo: ≤ 1% (≤ 10% per polipi >2 cm o a destra) Il sanguinamento è la complicanza più comune della polipectomia L’adrenalina non previene il sanguinamento a distanza L’uso dell’Endo-loop nella pratica clinica per i polipi peduncolati non è obbligatorio Il sanguinamento è la complicanza più comune della polipectomia E’ noto che l’adrenalina non previene il sanguinamento a distanza L’uso dell’Endo-loop nella pratica clinica per i polipi peduncolati non è invece obbligatorio secondo le linee Guida Europee. L’obiettivo della qualità è quello di restare al di sotto di un sanguinamento clinicamente significativo ogni 100 polipectomie di polipi di qualsiasi dimensione. Se invece consideriamo i grossi polipi, superiori ai 2 cm, e le lesioni del colon destro, che hanno un maggior rischio di sanguinamento, il tasso di sanguinamento post-polipectomia non dovrebbe superare il 10%.

14. Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla chirurgia Obiettivo: Minimo ≤ 10% Desiderabile ≤ 1% In generale più del 90% dei sanguinamenti post- polipectomia possono essere gestiti endoscopicamente L’emorragia si arresta spesso spontaneamente L’osservazione in ospedale può essere appropriata se il paziente presenta comorbidità o vive lontano Ripetere la colonscopia in pazienti che hanno smesso di sanguinare è facoltativo e deve essere eseguito a discrezione dell’endoscopista Nei pazienti con emorragia attiva importante la colonscopia va eseguita in urgenza e può essere effettuata senza preparazione intestinale In generale più del 90% dei sanguinamenti post-polipectomia possono essere gestiti endoscopicamente. E’ noto che le emorragie post-polipectomia del colon si arrestano spesso spontaneamente L’osservazione in ospedale può essere appropriata se il paziente presenta comorbidità o vive lontano dall’ospedale stesso. Ripetere la colonscopia in pazienti che hanno apparentemente smesso di sanguinare è facoltativo e deve essere eseguito a discrezione dell’endoscopista Nei pazienti con emorragia attiva importante la colonscopia va eseguita in urgenza e può essere effettuata senza la preparazione intestinale Si è scelto, da parte della Task Force Americana, di porre al 10% il limite oltre il quale non è accettabile il ricorso alla chirurgia nel caso di sanguinamenti importanti post-polipectomia. Direi che nella pratica clinica, comunque, questo limite andrebbe abbassato ulteriormente (magari all’1%)

Risultati Verificabili (AO) della Colonscopia Valutazione pre-esame del paziente Sedazione e comfort Completezza delle polipectomie e recupero lesioni Completezza del referto endoscopico Eventi avversi Comunicazione al paziente del corretto intervallo di sorveglianza Disinfezione e Reprocessing Feedback del paziente sulla qualità della cura percepita I Risultati Verificabili (o Auditable Outcomes) non hanno, come detto, evidenza scientifica, ma sono utili per monitorare la qualità delle procedure e dei singoli operatori.

2. Sedazione e Comfort Risultati verificabili: Livelli di sedazione Feedback paziente Comfort, dignità e privacy Eventi avversi legati alla sedazione Uso di farmaci antagonisti È essenziale che la colonscopia venga eseguita con alti livelli di confort e sicurezza. Ciò richiede una sedazione adeguata Anche se non esistono standard fissi per il tipo di sedazione, come standard minimo tutti i sedativi usati devono essere registrati per permettere in seguito una azione di revisione In pazienti con più alta classe ASA è appropriata una riduzione delle dosi di sedazione, l’aumento di intensità del monitoraggio, e l'esecuzione di procedure in ambiente ospedaliero L’utilizzo della CO2 per l’insufflazione è raccomandata dalle LG Europee ma è controindicata in pazienti con problemi respiratori o polmonari È essenziale che la colonscopia venga eseguita con alti livelli di confort e sicurezza. Ciò richiede una sedazione adeguata. La scelta va fatta tra non effettuare la sedazione, effettuare la sedazione cosciente o quella profonda. Anche se non esistono standard fissi per il tipo di sedazione, come standard minimo tutti i sedativi usati devono essere registrati per permettere in seguito una azione di revisione. In pazienti con più alta classe ASA è appropriata una riduzione delle dosi di sedazione, l’aumento di intensità del monitoraggio, e l'esecuzione di procedure in ambiente ospedaliero. L’utilizzo della CO2 per l’insufflazione è raccomandata dalle Linee Guida Europee ma è controindicata in pazienti con problemi respiratori o polmonari Risultati verificabili legati alla sedazione sono: Livelli di sedazione Feedback del paziente Comfort, dignità e privacy Eventi avversi legati alla sedazione Uso di farmaci antagonisti

3. Completezza delle polipectomie e recupero delle lesioni Lesioni recuperate per e.i. Obiettivo ≥ 95% L’escissione incompleta di una lesione ad alto rischio è associata ad un aumento del rischio di sviluppo di cancro (Winawer et al. 1993) La rimozione non adeguata del tessuto può portare ad errori di classificazione della patologia Non esistono validi metodi per determinare la completezza della escissione, ma è possibile misurare i tassi di recupero del materiale patologico. Come è noto, l’escissione incompleta di una lesione ad alto rischio è associata ad un aumento del rischio di sviluppo di cancro La rimozione non adeguata del tessuto può portare ad errori di classificazione della patologia Non esistono validi metodi per determinare la completezza della escissione, ma è possibile misurare i tassi di recupero del materiale patologico. Le lesioni che vengono recuperate per l’esame istologico devono quindi superare il 95% di tutte quelle asportate

4. Completezza del Referto Endoscopico Referti completi delle informazioni 100% Indicazioni Precedenti esami di sorveglianza Qualità della Preparazione Intestinale Comorbidità e precauzioni Sedazione e farmaci impiegati Tipo di strumento/i utilizzati Problemi anatomici o tecnici incontrati Completezza dell’esame (con foto) Descrizione dei “findings” (es.: polipi) Eventuali eventi avversi e loro management Intervallo di sorveglianza Raccomandazioni per la dimissione Il referto endoscopico, possibilmente elettronico, sta diventando uno dei temi fondamentali della Qualità. Tutti I referti dovrebbero riportare le informazioni necessarie quali: Indicazioni Precedenti esami di sorveglianza Qualità della Preparazione Intestinale Comorbidità e precauzioni Sedazione e farmaci impiegati Tipo di strumento/i utilizzati Problemi anatomici o tecnici incontrati Completezza dell’esame (con foto) Descrizione dei “findings” (es.: polipi) Eventuali eventi avversi e loro management Intervallo di sorveglianza Raccomandazioni per la dimissione

6. Comunicazione al paziente del proprio piano di follow-up La qualità risiede anche nel dare al paziente le indicazioni su quando effettuare la successiva colonscopia di controllo Questo spesso è fattibile solo dopo aver preso visione dell’esame istologico Per tale motivo è possibile dotarsi di uno schema come quello qui a fianco, da consegnare insieme all’esame istologico e sul quale barrare la casella della giusta indicazione per il paziente e per il suo Medico Curante La qualità risiede anche nel dare al paziente le indicazioni su quando effettuare la successiva colonscopia di controllo Questo spesso è fattibile solo dopo aver preso visione dell’esame istologico Per tale motivo è possibile dotarsi di uno schema come quello qui a fianco, da consegnare insieme all’esame istologico e sul quale barrare la casella della giusta indicazione per il paziente e per il suo Medico Curante

7. Disinfezione e Reprocessing I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati che i processi di disinfezione siano aggiornati ed efficaci. Orientamenti in materia di pulizia e disinfezione degli endoscopi e dispositivi endoscopici sono stati sviluppati da ESGENA (European Society of Gastrointerology and Endoscopy Nurses & Associates) Si raccomanda che i protocolli e le procedure di decontaminazione siano conformi alle linee guida nazionali o europee I protocolli e le procedure dovrebbero essere verificati in base ad indicatori definiti e dovrebbero essere disponibili nel reparto di endoscopia e aggiornate regolarmente I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati che i processi di disinfezione siano aggiornati ed efficaci. Orientamenti in materia di pulizia e disinfezione degli endoscopi e dispositivi endoscopici sono stati sviluppati da ESGENA, la Società Europea degli Infermieri di Gastroenterologia e di Endoscopia Si raccomanda che i protocolli e le procedure di decontaminazione siano conformi alle linee guida nazionali o europee I protocolli e le procedure dovrebbero essere verificati in base ad indicatori definiti e dovrebbero essere disponibili nel reparto di endoscopia e aggiornate regolarmente

8. Feedback del paziente È essenziale ottenere un feedback dai pazienti su base regolare al fine di correggere i problemi dei quali gli operatori sanitari non sono a conoscenza Un feedback positivo avrà un forte effetto motivante per il personale a fornire un servizio ancora migliore È essenziale ottenere un feedback dai pazienti su base regolare al fine di correggere i problemi dei quali gli operatori sanitari non sono a conoscenza Un feedback positivo avrà un forte effetto motivante per il personale a fornire un servizio ancora migliore

Risultati Verificabili (AO) legati allo Screening Numero minimo/anno di Colonscopie per operatore Tasso di adesione alla Colonscopia di II livello in SOF+ Tempo di attesa da SOF/RSS alla Colonscopia Tasso di identificazione dei Cancri (CDR) Esistono infine un limitato numero di Risultati Verificabili legati ai Programmi di Screening

Numero minimo di Colonscopie per operatore/anno ≥ 300 Colonscopie/anno Sebbene il numero di procedure effettuate ogni anno non è una misura affidabile della qualità, raggiungere un volume adeguato è essenziale per mantenere in modo efficace le competenze e le prestazioni. Un volume più elevato di procedure è opportuno per mantenere una elevata qualità Sebbene il numero di procedure effettuate ogni anno non è una misura affidabile della qualità, raggiungere un volume adeguato è essenziale per mantenere in modo efficace le competenze e le prestazioni. Tale volume è di almeno 300 coloscopie/anno per operatore. Un volume più elevato di procedure è opportuno per mantenere una elevata qualità

Tasso di adesione e tempo di attesa per la Colonscopia di II livello ≥ 85% Tempo di attesa (≤ 60 giorni) Minimo 90% Desiderabile 95% Il tasso di adesione alla colonscopia per i positivi al sangue occulto fecale o alla sigmoidoscopia dovrebbe essere almeno dell’85% nei programmi di screening, mentre il tempo di attesa tra la risposta dell’esame di I livello e la colonscopia non dovrebbe superare i 60 giorni

Tasso di rilevamento del Cancro Obiettivo: ≥ 2 ogni 1000 pazienti screenati Visto il minor numero di casi nella popolazione generale, il tasso di rilevamento del cancro (CDR) è probabilmente meno preciso del tasso di individuazione degli adenomi (ADR) come misura della qualità dell’endoscopista Il tasso di individuazione del cancro deve quindi essere monitorato a livello del Centro di di screening e per un periodo di tempo significativo Visto il minor numero di casi nella popolazione generale, il tasso di rilevamento del cancro è probabilmente meno preciso del tasso di individuazione degli adenomi come misura della qualità dell’endoscopista Il tasso di individuazione del cancro deve quindi essere monitorato a livello del Centro di di screening e per un periodo di tempo significativo. Tale tasso dovrebbe comunque essere almeno di 2 casi ogni 1000 pazienti screenati.

Colonscopia di screening in adulti asintomatici per CCR 3196 arruolati (>17000 invitati, 96.8% maschi, età media 62.9 aa) 1 o > di una lesione neoplastica : 37% adenomi > 1 cm o villosi : 7.9% adenomi con alto grado di displasia : 1.6% adenomi con cancro invasivo: 1% 52% con neoplasia SENZA adenomi distali Lieberman D NEJM 2000; 343:162 Screening CCR 2001

COLONOSCOPY AGA Recommendations Offer colonoscopy every 10 years Winawer S.J. et al, 2003

Screening CCR: raccomandazioni AIGO. Sangue occulto fecale distribuzione del test in stretta collaborazione con i medici di medicina generale assetto organizzativo incentrato sul distretto socio-sanitario raccolta e lettura dei test in sedi che assicurino un controllo di qualità percorsi privilegiati per l’accesso all’Endoscopia Screening CCR 2001

Raccomandazioni AIGO: screening endoscopico nei soggetti a medio rischio Sigmoidoscopia flessibile: non diagnostica almeno il 50% delle lesioni neoplastiche localizzate nel colon destro non praticata in Italia al di fuori di studi specifici Colonscopia: non proponibile a livello di popolazione opzione di screening individuale (rapporto diretto medico-paziente) Screening CCR 2001

la pubblicita' aiuta lo screening Cancro del colon: la pubblicita' aiuta lo screening L'intervento di una celebrità nei programmi di prevenzione. Negli USA è stata affidata ad una famosa presentatrice televisiva (Katie Couric) la promozione di una campagna di informazione sul cancro colorettale all'interno della sua trasmissione "Today's News": questa operazione ha determinato un temporaneo rialzo nell'uso della colonscopia, mantenuto per 9 mesi dopo il termine della campagna televisiva. Vi è stata anche una tendenza verso l'aumento della percentuale di colonscopie effettuate sulle donne (47,4% vs 43,4% P = 0,054). Ciò dimostra che l'intervento di una celebrità può avere un impatto fondamentale nella partecipazione pubblica ai programmi di prevenzione. (Arch Intern Med. 2003;163:1601-1605)

Il cancro colorettale si può prevenire ENDOSCOPIA RICERCA S.O. Screening CCR 2001